【考点精释】
一、 概述
第十八单元医疗和护理文件的书写
（一） 医疗和护理文件的重要性(★)① 提供病人的信息资料，为医护人员进行正确诊断、抉择治疗和护理提供了科学依据。② 完整的病案资料提供了教学与科研的最好教材和原始材料。③ 提供法律依据。④ 对医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质提供评价依据。
（二） 医疗和护理文件的书写要求(★★★)① 必须及时、准确、完整，医用术语应用确切，内容简明扼要。② 字体清楚、端正，不得涂改与剪贴。③ 眉栏、页码填写完整，各项记录必须有完整日期及时间，记录者签全名，以明确职责。④ 实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员应及时审查修改并签名。⑤ 分别使用红、蓝钢笔书写。
（三） 医疗和护理文件的保管要求(★★★)① 医疗机构应当严格病历管理，各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。② 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。③ 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自携带各种医疗与护理文件出病区。因科研、教学需要查阅病历的，阅后应当立即归还，不得泄露病人隐私。④ 病人出院或死亡后的病案整理后交病案室长期保管，病区交班报告和医嘱本由本病区按卫生行政部门规定的保存期限保管。⑤ 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及保险机构，应根据有关证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制。并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
二、 护理文件的书写
（一） 体温单(★★★★)
1. 体温单的内容体温单排列在住院病历的首页，以护士填写为主。其记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入液量；手术、分娩、入院、转院、出院、死亡等时间。
2. 体温单的填写方法
（1） 眉栏部分填写： 此部分内容全部用蓝黑或碳素墨水填写。① 眉栏： 体温单上姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院号的填写应完整、清晰。② 日期栏： 填写“日期”栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6日只填日。如在6日中遇有新的月份或年度开始时，则填写月、日或年、月、日。③ 住院日数栏：“住院日数”从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“1、2、3……”表示。④ 术后栏：“手术（分娩）后日数”的记录，以手术（分娩）次日为第1日，用阿拉伯数字“1、2、3……”连续写至14日止。若在14日内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日填写术2，依次填写到14日为止（有的地区用红钢笔填写，连续写7日）。
（2） 体温单40～42℃之间的填写： 此部分内容全部用蓝黑或碳素墨水填写（有的地区用红钢笔填写）。① 填写内容： 在体温单40～42℃之间相应时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间；记录入院、死亡时间应当具体到分钟。② 填写方法及位置： 在相应时间栏内纵行填写，如“入院——九时三十分”。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写时靠近的时间栏内，如“11时入院”，则填写在“10”栏内，下午“1时”手术，则填写在“2”栏内。
（3） 体温曲线绘制： ① 所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，符号： 口温栏“●”，腋温栏“×”，肛温栏“○”。相邻两次体温用蓝线相连。病人因某种原因未查体温而出现符号中断，相邻的两点可不连线（未测体温原因应记录在护理记录单上，病人回病房后补测，并请其签名）。② 高热病人做物理降温后半小时需重测体温，测得体温以红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得体温仍与降温前温度相连。③ 需密切观察体温的病人，如医嘱为“每1小时测体温一次”，其中体温单上规定时间的照常填写，其他时间测得的体温则记录在护理记录单上。④ 体温低于35℃时，将数值记录于护理记录单上。用蓝墨水笔在35°C以下顶格用“↓”表示，占2～3格。
（4） 脉率、心率曲线的绘制： ① 脉率以红“●”、心率以红“○”表示，相邻脉率或心率用红线相连。② 脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔画直线充满。③ 体温如与脉搏在同一点上，则先绘制蓝色体温符号，外用红笔画一红圈表示脉搏。④ 如病人因故未测或需多次测量，处理方法同体温。
（5） 底栏填写： 此部分内容全部用蓝黑或碳素墨水填写；数据用阿拉伯数字表示；免写计量单位。① 呼吸： 在相应时间栏内上、下交错记录呼吸每分钟的次数。辅助呼吸时用“A”表示。② 血压： 记录在相应时间栏内，如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。③ 体重： 病人入院时，护士应当测量体重并记录在相应时间栏内。如病情许可，在住院期间，每周测量一次并记录。病情危重或不宜不能走动者，用“平车”或“卧床”表示即可。④ 大便次数 每24小时记录一次，记前一日大便次数，如未排便，则记录为“0”；大便失禁和假肛记录为“※”；灌肠符号为“E”，“1/E”表示灌肠后大便1次。⑤ 出入液量和尿量： 早7时夜班护士将护理记录单上液体出入量记录总结后，写到体温单前一日的相应栏内。⑥ 页码： 按页数连续填写。
（二） 医嘱单(★★★★)
1. 医嘱的内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物（注明剂量、用法及时间）、各种检查、治疗、术前准备和医师、护士的签名。
2. 医嘱的种类
（1） 长期医嘱： 指自医师开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行到医嘱停止。
（2） 临时医嘱： 指有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次，有的需在限定时间内执行。
（3） 备用医嘱： ① 长期备用医嘱： 有效时间在24小时以上；必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医师注明停止时间方为失效。② 临时备用医嘱仅在医师开写时起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。
3. 医嘱的处理原则： 先执行后转抄，先急后缓，先临时后长期，医嘱执行者签全名。
（1） 临时医嘱： 医师开写在临时医嘱栏内。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本。会诊、手术、检验、等各种申请单应及时转送到有关科室。
（2） 长期医嘱： 医师开写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射单、治疗单等），在执行栏内注明时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间。
（3） 停止医嘱： 先护士在相应的执行单或各种卡片上注销，然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期栏内注明停止的日期与时间，最后签全名。
（4） 备用医嘱： ① 长期备用医嘱： 写在长期医嘱栏内，护士将长期备用医嘱抄写在交班本上，在执行栏内注明时间并签全名。每次执行后，在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名，供下一班参考。每次执行前须先了解上次的执行时间。② 临时备用医嘱： 写在临时医嘱栏内，护士将临时备用医嘱抄在特殊交班本上，在执行栏内注明时间并签全名。待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。
4. 重整医嘱医嘱调整项目较多，或长期医嘱超过三页应重整。重整医嘱时，在原医嘱下画一红横线，在红线下正中用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于线下。抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名。凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔画一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”或“手术医嘱”或“分娩医嘱”，如有空格应用红笔从左到右顶格画一斜线，然后重新开写医嘱，核对后签名。
5. 注意事项① 医嘱必须经医师签名后才有效。护士一般不执行口头医嘱，除非在抢救、手术过程中，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补开医嘱。② 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。③ 医嘱单上的内容若有错误或医嘱不需执行时，不得贴盖、涂改，应由医师在该项医嘱的栏内用红笔“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。④ 医嘱应每班小查对，每周大查对一次，并签上查对时间和查对者姓名。⑤ 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。⑥ 若有条件，尽量采用医嘱电脑化，电脑处理医嘱，准确、安全，避免因医嘱的转抄、字迹不清、查对不严密等造成的差错。
（三） 特别护理记录单(★★★)用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。
1. 记录内容扼要记录病人一日内的各种情况，包括生命征、用药情况、出入液量、病情动态、各种治疗、护理及其效果。
2. 记录方法① 用蓝钢笔填写眉栏各项。② 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。③ 及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量。计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。记录出入液量时，除填写量外，还应将颜色、形状记录于病情栏内。④ 每12小时或24小时就病人的总入液量、总出液量、病情、治疗护理作小结或总结。12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写。⑤ 病人出院或死亡后应归入病案保存。
（四） 病室报告(★★★)
1. 书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写。书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出，字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人作红色标记“※”。
2. 书写顺序① 用蓝钢笔填写眉栏各项： 病室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数。② 根据下列顺序按床号先后书写报告： 先写离开病室的病人（出院、转出、死亡），并注明离开时间、转往何院何科、死亡病人呼吸、心跳停止时间；再写进入病室的病人（入院、转入），注明由何院、何科转来；最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。
3. 交班内容① 新人及转入病人，应写明入院（转入）原因，病人主诉、主要症状、体征、既往史、过敏史，存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果。② 危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人应写明病人主诉、生命征、病情动态、特殊抢救及治疗护理。③ 当日手术病人，需报告用何种麻醉，手术名称及经过，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。④ 对准备手术者应交代术前准备和术前用药情况。⑤ 产妇应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。⑥ 老年、小儿和生活不能自理者应报告生活情况。 |
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