【考点精释】
一、 病情观察和危重病人的支持性护理(★★★★)
病情观察是护理危重病人的前提，抢救配合是护理危重病人的关键，组织管理是护理危重病人的必要保证，这些都是对病人的预后及转归起着决定性作用。
（一） 病情观察
1. 生命征
（1） 体温： 危重病人的体温常有变化。感染、创伤或手术后，病人的体温多有高升，应注意病人的体温升降方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随的症状；休克或极度衰竭病人的体温常有下降。体温过高（41℃以上）或过低（35℃以下）都提示病情严重。
（2） 脉搏和心率： 脉搏或心率可以反映病人的心血管功能，心率多于140次/分或少于60次/分，说明病情有变化。手指触脉可直接了解周围血管充盈度，当触不到桡动脉时，往往提示循环血量缺乏较严重。监测心率可以及时发现心跳过速、过缓、早搏和心跳停搏等心律失常，发现以上情况时，应立即采取急救措施。
（3） 呼吸： 各种原因引起的肺内气体交换障碍，均可使病人发生呼吸改变。主要观察病人的呼吸频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况。呼吸频率多于40次/分或少于8次/分、出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的表现。
（4） 血压： 舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于90mmHg以下，或时高时低均为异常现象。
2. 意识凡能影响大脑功能的疾病，都会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍的持续时间、程度变化，以判断病情的转归。
3. 瞳孔瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。如双侧瞳孔散大，常见于一氧化碳、颠茄类、氰化物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷、巴比妥类、吗啡中毒；双侧瞳孔不等或忽大忽小，是脑疝早期征象；一侧瞳孔散大，对光反应消失，多是因脑出血压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大固定，为脑的不可逆损害征象。昏迷病人因昏迷程度不同，其瞳孔对光反应可以表现存在、迟钝或消失。
4. 排泄物、呕吐物及引流物应观察排泄物和呕吐物的量、次数、颜色、气味及排泄或呕吐时伴随的症状，必要时收集标本送验。引流液有胸腔引流液、腹腔引流液、肝胆引流液、胃肠减压吸出液等，应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。
5. 面容与皮肤粘膜病人面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟为急性病容，常见于急性感染性疾病和急腹症等；病人面容憔悴、肤色苍白或灰暗、精神委靡、消瘦无力为慢性病容，常见于慢性消耗性疾病、肝硬化、肺结核、晚期肿瘤等；病人面容枯槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥出冷汗为病危面容，多见于严重休克、大出血等危重病人。还应观察和检查病人皮肤粘膜情况，有无淤斑、出血点、黄疸、水肿、皮疹和发绀等。
（二） 危重病人的支持性护理① 密切观察病情变化： 密切观察生命征及其他变化，准确记录各项测量指标，及时发现异常情况，如出现呼吸停止、心跳停止等异常情况，立即通知医师，积极配合急救处理，以免贻误抢救时机。② 保持呼吸道通畅： 昏迷病人头应偏向一侧，及时吸痰及清理呕吐物，防止窒息。人工气道病人，每日反复多次翻身、及时吸痰、拍背，以改善通气状态，防止继发感染。③ 确保安全： 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证安全，必要时可使用保护具。④ 做好眼、口鼻及皮肤护理： 保护角膜，注意病人的清洁卫生，做好口腔及皮肤护理，预防并发症。⑤ 补充营养水分： 可给予鼻饲或静脉高营养支持，对体液不足的病人，应按医嘱补充足够的水分。⑥ 做好排泄护理： 如发生尿潴留，可采取诱尿的方法，必要时导尿。如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染。便秘者可给予缓泻药物或灌肠，大小便失禁者应注意清洁局部皮肤，保持皮肤干燥，预防发生压疮。⑦ 加强引流管护理： 保持引流通畅，妥善固定，安全放置，定期更换及消毒，防止并发感染。⑧ 注重心理护理： 鼓励和安慰病人，以增强其治疗的信心，帮助病人尽快适应环境。
二、 抢救室的管理与抢救设备(★★★)
(一) 抢救室的管理① 病区应立即指定抢救负责人，组成抢救小组。② 立刻制定抢救方案，护士应参与制定抢救方案。③ 制定抢救护理计划。④ 配合医师做好抢救记录。⑤ 设专人随医师参加每次会议和病例讨论。⑥ 抢救小组要明确分工，互相配合。一切抢救用品应合理放置，保证应急使用。⑦ 做好交接班工作。
（二） 抢救室的设备病区抢救室应设在靠近医护办公室的单独房间内。
1. 抢救床以能升降的活动床为宜，另备木板一块，作心脏按压时使用。
2. 抢救车抢救车内需要下列物品。
（1） 急救的药物： 中枢兴奋药（尼可刹米、洛贝林等），升压药（去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等），降压药（利血平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等），强心剂［毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K等］，抗心律失常药（利多卡因、维拉帕米、普鲁卡因酰胺等），血管扩张药（酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等），止血药（卡巴克络、酚磺乙胺、维生素K1、氨甲苯酸、垂体后叶素等），止痛镇静药（哌替啶、苯巴比妥、氯丙嗪、吗啡等），解毒药（阿托品、解磷定、氯磷定、亚甲蓝、二硫基丙醇、硫代硫酸钠等），
抗过敏药（异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏、息斯敏等），抗惊厥药（地西泮、阿米妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、苯妥英钠、硫酸镁等），脱水利尿剂（20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、依他尼酸等），碱性药（5%碳酸氢钠溶液、11.2%乳酸钠溶液等），其他（氢化可的松、地塞米松、氨茶碱、生理盐水、各种浓度的葡萄糖溶液、右旋糖酐40葡萄糖溶液、右旋糖酐70葡萄糖溶液、平衡液、10%葡萄糖酸钙、氯化钾、氯化钙、代血浆等）。
（2） 一般物品： 血压计、听诊器、张口器、压舌板、舌钳、手电筒、止血带、电插板、夹板、砂轮、碘酊、乙醇、棉签等。
（3） 无菌物品或无菌急救包： 各种注射器、各种型号针头、输液器、输血器、静脉切开包、气管切开包、导尿包、开胸包、中心静脉压测定包、各种穿刺包、各种无菌导管、无菌手套及各种无菌敷料。
3. 抢救器械供氧设备、电动吸引器、心电图机、电除颤器、心脏起搏器、电动洗胃机、人工呼吸机等。一切急救药品、器械等设备应严格执行“五定”制度。
三、 吸氧法(★★★★)
（一） 缺氧程度的判断和吸氧适应证
1. 缺氧程度的判断表16-1。 |
|
表16-1缺氧程度判断 |
|
程度 |
紫绀 |
呼吸困难 |
神志 |
血气分析 |
氧分压(PaO2)
(kPa) |
二氧化碳分压(PaCO2)
(kPa) |
|
轻度 |
轻 |
不明显 |
清楚 |
9.3～6.7 |
>6.6 |
|
中度 |
明显 |
明显 |
正常或烦躁 |
6.6～4.7 |
>9.3 |
|
重度 |
显著 |
严重、三凹征明显 |
昏迷或半昏迷 |
4.6以下 |
|
|
2. 吸氧适应证① 低张性缺氧： 动脉血氧分压降低，使动脉血氧含量减少，组织供氧不足。见于高山病、COPD、先天性心脏病等。② 血液性缺氧： 因血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症等。③ 循环性缺氧： 由于组织血流量减少使组织供氧量减少所致。见于休克、心力衰竭等。④ 组织性缺氧： 由于组织细胞利用氧异常所致。见于氰化物中毒、大量放射线照射等。
（二） 氧气筒和氧气表的装置
1. 氧气筒为圆柱形无缝钢筒，筒内耐高压15MPa（150kg/cm2），容纳氧气约6000L。① 总开关： 在顶部，控制氧气的放出。使用时将总开关向逆时针方向旋转1/4周。② 气门： 在顶部的侧面，可与氧气表相连，是氧气自筒内输出的途径。
2. 氧气表① 压力表： 测知筒内氧气的压力，以MPa或kg/cm2表示。② 减压器： 自动减压装置，可将氧气筒内的压力减至0.20～2.30MPa（2～3kg/cm2）。③ 流量表： 测量每分钟氧气的流出量。从浮标上端平面所指刻度，可以测知每分钟氧气的流出量，用L/min表示。④ 湿化瓶： 用于湿化氧气。瓶内装1/3～1/2冷开水，通气管浸入水中，出气橡胶管与鼻导管相连。每日换水一次。⑤ 安全阀： 当氧气流量过大，压力过高时，安全阀的内部活塞即自行上推，使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。
3. 供氧站集中供给设管道通至各病区、门诊和急诊室。通过输氧管道将氧气输给病人。
（三） 吸氧法
1. 鼻导管法
（1） 装表： ① 冲气门。② 装氧气表： 将表接于氧气筒上，用手初步旋紧，然后将表稍后倾，再用扳手旋紧，关流量调节阀，开总开关，检查有无漏气，接好湿化瓶。③ 接管与检查： 将橡胶管一端接氧气表，开流量调节阀检查氧气流出是否通畅，然后关流量调节阀。
（2） 给氧： ① 核对解释： 并将氧气筒推至床边，放妥。② 清洁鼻腔，备胶布。③ 调节流量： 连接鼻导管，开流量调节阀，调节所需氧流量。④ 插管： 蘸水，测量所需插入长度，轻轻插入鼻孔，在鼻翼两侧及面颊部双重固定，橡胶管用安全针固定于枕头上。⑤ 记录观察： 记录用氧时间及流量，病人用氧期间加强观察。⑥ 拔管停氧： 停用氧气，先拔出鼻导管，然后关总开关，无余气时再关流量调节阀。⑦ 记录停氧时间，整理床单位。
2. 漏斗法以漏斗代替鼻导管，连接橡胶管，将漏斗置于距病人口鼻1～2cm处，用绷带适当固定，以防移动。此法较简单，无刺激，但较浪费氧气，多用于婴幼儿或气管切开术后的病人。
3. 面罩法将面罩置病人口鼻部，用松紧带固定，再将氧气管接于进氧孔上，调节流量，成人一般为6～8L/min，小儿1～3L/min。此法适用于躁动不安、病情较重或鼻导管给氧效果不佳者。
4. 氧气枕法使用前将氧气枕内充满氧气，接上湿化瓶、鼻导管或面罩，调节流量即可给氧。使用时让病人头部枕于氧气枕上，借重力使氧气流出。
5. 头罩式给氧适用于新生儿、婴幼儿的给氧。此法安全、简单、有效、舒适，透明的头罩易于观察病情变化，能根据病情需要调节罩内氧浓度。
（四） 氧气吸入的浓度及公式换算法
1. 氧气成分99%氧气或5%的二氧化碳和纯氧的混合气体。
2. 吸氧的浓度氧气在空气中占20.93%,二氧化碳占0.03%,其余79.84%为氮气、氢气和微量的惰性气体,一般认为在常压下吸入40%～60%的氧是安全的。低于25%的氧浓度,无治疗价值；高于70%的氧浓度,吸入持续时间超过1～2日以上,就有发生氧中毒的可能。氧中毒的症状为眩晕、恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难、血压下降。对缺氧和二氧化碳潴留同时并存者,应以低流量低浓度持续给氧为宜。
3. 氧浓度和氧流量的换算法吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）
4. 氧气筒内氧气可供时数的计算法
氧气筒内氧气可供时间（h）=
氧气筒容积（L）×［压力表所指压力（kg/cm2）-应保留压力5（kg/cm2）］
氧流量（L/min）×60（min）×一个大气压（kg/cm2）
四、 吸痰法(★★★★)
（一） 目的吸痰法是通过负压吸引的方法，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸除，以保持呼吸道通畅的一种治疗手段。适用于危重、昏迷、年老及麻醉等病人，防止病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，导致痰液不能咯出或呕吐物误入气管，而发生吸入性肺炎或窒息。
（二） 方法
1. 中心吸引装置吸痰法目前各大医院均设中心负压吸引装置，吸引管道连接到各病床单位。① 核对解释以取得合作。② 检查吸引性能： 在壁挂吸引接头上接好吸痰导管，打开吸引开关，检查吸引器的性能是否正常，用生理盐水试吸引力，检查导管是否通畅。③ 调节负压： 调节吸引负压： 成人40.0～53.3kPa。 小儿应按年龄调节负压，新生儿<13.3kPa；婴幼儿13.3～26.6kPa；儿童<39.9kPa。④ 抽取痰液： 将病人的头转向操作者一侧，昏迷病人可用压舌板或张口器帮助张口。一手将导管末端折叠；另一手用无菌血管钳或镊子夹持吸痰管插入口腔咽部，然后放松折叠处，先吸口腔咽部的分泌物，再吸深部的分泌物。吸痰时动作要轻柔、迅速，从深部向上提拉，左右旋转，吸净痰液。每次吸痰时间不超过15秒，以免缺氧。导管退出后，应用生理盐水抽吸冲洗。如自口腔吸痰有困难，可用鼻腔吸引，但颅底骨折病人忌从鼻腔插管吸痰；气管插管或气管切开者，可由插管或套管内吸痰，需严格无菌操作。⑤ 观察病人吸痰前后呼吸频率的改变，检查口鼻粘膜有无损伤，注意吸出物的性质、颜色、粘稠度、量等情况，并做好记录。⑥ 吸痰毕，关吸引开关，取下吸痰管，将吸痰玻璃接管插入消毒液中浸泡，储液瓶清洁消毒后备用。
2. 电动吸引器吸痰法在没有中心负压吸引装置的医疗机构，可采用电动吸引器吸痰法。使用时接上电源，打开吸引开关，检查吸引性能正常后即可抽痰，操作步骤与中心吸引装置吸痰法相同。
3. 注射器吸痰法一般可用50ml或100ml注射器连接吸痰管抽吸，以保持呼吸道通畅。仅用于家庭或无吸引装置的紧急情况。
（三） 注意事项① 严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每日更换1～2次，吸痰管每次更换，勤作口腔护理。② 密切观察病情，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅时，应立即抽吸。③ 如痰液粘稠，可配合叩拍胸背或交替使用超声雾化吸入，还可缓慢滴入少量生理盐水或化痰药物。④ 为婴幼儿吸痰时，吸痰管要细，动作要轻柔，负压不可过大，以免损伤粘膜。⑤ 储液瓶内的液体应及时倾倒，做好清洁消毒处理。
五、 洗胃法(★★★★)
（一） 目的① 清除毒物： 清除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收。② 减轻痛苦： 幽门梗阻病人，通过胃灌洗，减轻胃粘膜水肿。③ 为手术或检查做准备。
（二） 方法按需准备洗胃溶液10000～20000ml，温度25～38℃。
1. 口服催吐法适用于清醒且能合作的病人。① 携用物至床边，向病人解释，以取得合作。② 病人取坐位，戴好塑料围裙，盛水桶放病人座位前。③ 嘱病人自饮大量灌洗液后引吐，不易吐出时，可用压舌板压其舌根引起呕吐，如此反复进行，直至吐出液体澄清无气味为止。④ 协助病人漱口、擦脸，必要时更换衣服，卧床休息。⑤ 整理、记录。
2. 电动吸引洗胃法利用负压吸引原理进行洗胃。压力不宜过大，应保持在13.3kPa左右。① 核对解释，以取得合作。② 安装灌洗装置，接电源，检查电动吸引器性能。③ 置体位、插管。④ 抽吸、灌洗： 开动吸引器，将胃内容物吸出后关闭。夹紧引流管，开放输液管，待溶液流入胃内300～500ml ,夹紧输液管，开放引流管，开动吸引器，吸出灌入的液体。如此反复灌洗，直至吸出液体澄清无气味为止。⑤ 拔管、整理用物，做好记录。
3. 漏斗胃管洗胃法利用虹吸原理，将洗胃溶液灌入胃内后，再吸出的方法。① 核对解释，以取得合作。② 置体位、插管。③ 抽吸、引流： 先将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，必要时留取标本送检。举漏斗高过头部30～50cm将洗胃液缓慢倒入300～500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃部的位置，倒置于盛水桶内，利用虹吸作用引流胃内灌洗液。若引流不畅时，可挤压橡皮球。如此反复灌洗，直至洗出的液体澄清无气味为止。④ 拔管、记录。
4. 自动洗胃机洗胃法① 核对解释： 取得合作。② 接管检查： 将配好的胃灌洗液倒入塑料桶内。将三根橡胶管分别和机器的药管、胃管和污水管口连接；将药管的另一端放入灌洗液桶内，污水管的另一端放入空塑料桶，接胃管的一端和病人洗胃管相接。接通电源后，检查自动洗胃机的性能，调节药量大小，每次进液量为300～500ml。③ 病人取坐位或半坐位，危重病人或昏迷者取去枕左侧位，润滑胃管前端，由口腔插入45～55cm，证实胃管在胃内，用胶布固定。④ 抽吸、冲洗： 按“抽吸”键，吸出胃内容物，当中毒物质不明时，应将吸出物送检，再按“自动”键，机器开始对胃进行自动冲洗。在洗胃过程中，应随时观察病人面色、脉搏、呼吸和血压的变化，如病人感到腹痛，灌洗出的液体呈血性或出现休克现象，应立即停止，并与医师联系，采取相应的急救措施。⑤ 拔管、记录灌洗液的名称、液量，洗出液的性质、颜色、气味及量，病人的一般情况等。⑥ 机器处理： 将药管、胃管和污水管同时放入清水中，按“清洗”键，机器自动清洗各管腔，待清洗完毕，将药管、胃管和污水管同时提出水面，当机器内的水完全排净后，按“停机”键关机。
（三） 注意事项① 急性中毒病人应迅速采取口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物的吸收。洗胃插胃管时动作要轻快，切勿损伤食管或误入气管。当毒物不明时，应抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或生理盐水。② 吞服强酸或强碱等腐蚀性药物，禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按医嘱给予药物或迅速给予物理性对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清、米汤等，以保护胃粘膜。③ 洗胃过程中应严密观察病情变化，如有血性液体流出或出现虚脱现象，应立即停止洗胃。每次灌注量不宜过多，以免造成窒息或急性胃扩张。④ 为幽门梗阻者洗胃宜在饭后4～6小时或睡前进行，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况及各种药物中毒的灌洗液和禁忌药物情况，供临床输液参考。⑤ 小儿洗胃灌入量不宜过多，每次灌入量以100～200ml为宜。小儿胃成水平位，插管不宜过深，动作要轻柔，对患儿要稍加约束或酌情给予镇静剂。
（四） 各种药物中毒的灌洗液和禁忌药物如表162。 |
|
表16-2各种药物中毒的灌洗液和禁忌药物 |
|
中 毒 药 物 |
灌洗溶液 |
禁 忌 药 物 |
|
酸中毒 |
镁乳、蛋清水、牛奶 |
强酸药物 |
|
碱中毒 |
5%乙酸、白醋、蛋清水、牛奶 |
强碱药物 |
|
氰化物 |
饮3%过氧化氢溶液后引吐，1∶（15000～20000）高锰酸钾洗胃 |
|
|
敌敌畏 |
2%～4%碳酸氢钠溶液、1%氯化钠溶液、1∶（15000～20000）高锰酸钾洗胃 |
|
|
1065、1059、4049（乐果） |
2%～4%碳酸氢钠溶液 |
高锰酸钾 |
|
敌百虫 |
1%氯化钠溶液或清水洗胃
1∶（15000～20000）高锰酸钾洗胃 |
碱性药物 |
|
DDT、666 |
温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻 |
油性泻药 |
|
巴比妥类 （安眠药） |
1∶（15000～20000）高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻 |
硫酸镁泻药 |
|
灭鼠药（磷化锌） |
1∶（15000～20000）高锰酸钾、0.1%硫酸铜洗胃。0.5%～1%硫酸铜溶液每次10ml，每5～10分钟口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐 |
鸡蛋、牛奶及
油类食物 |
|
六、 人工呼吸器使用法
采用人工或机械装置通气，达到维持和增加机体通气量，纠正低氧血症的目的。
（一） 简易呼吸器 (★★★★)① 抢救时，先快速清除呼吸道分泌物或呕吐物。② 解开衣领，腰带，使病人平卧头向后仰，托起下颌，扣紧面罩。③ 用手挤压呼吸囊，使空气自气囊进入肺部；放松气囊，肺内气体经活瓣排出，反复有规律的挤压与放松。④ 一次挤压可有500～1000L空气进入肺内，以16～20次/分为宜。吸呼时间比可保持在1∶1或1∶1.5。
（二） 人工呼吸机(★★★)① 准备与检查： 呼吸机接电源及氧气，湿化器内加无菌蒸馏水，根据病情需要选择通气方式，调节各预置参数，检测呼吸囊并与人工呼吸机连接，检查呼吸机性能。② 核对解释。③ 接管观察： 使呼吸机与病人气道紧密相连，密切观察病情与呼吸机运行情况。④ 调整参数： 人工通气30分钟后查血气分析，并根据病情需要不断调整参数，做好记录。⑤ 停机准备： 如自主呼吸恢复，准备停用呼吸机前，先要适当减少呼吸机通气量，REEP降至最低水平，使自主呼吸发挥作用，减少病人对呼吸机的依赖，并根据病情循序渐进延长脱机时间。⑥ 撤离呼吸机： 开始撤离呼吸机时，避免使用镇静剂。要严密观察，防止病情突变，呼吸机和急救物品应暂留置床边，以备急用。 |
