【考点精释】
一、 静脉输液法
（一） 静脉输液目的(★★★★)① 补充血容量，改善微循环，维持血压。② 补充水和电解质，调节或维持人体水、电解质及酸碱平衡。③ 供给维持正常生理活动所必需的能量。④ 解毒。⑤ 控制感染。⑥ 利尿消肿。
（二） 常用溶液和作用(★★★)
1. 晶体溶液① 5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液，用于补充水分和热量。② 5%葡萄糖氯化钠溶液、复方氯化钠溶液、0.9%氯化钠溶液，用于补充电解质。③ 5%碳酸氢钠溶液和11.2%乳酸钠溶液，用于调节酸碱平衡。④ 20%甘露醇、山梨醇、50%葡萄糖溶液，有利尿、脱水的作用。
2. 胶体溶液① 右旋糖酐： 常用的溶液有两种。中分子右旋糖酐有提高胶体渗透压，扩充血容量的作用；低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度，改善微循环和组织灌注量的作用。② 羟乙基淀粉（706代血浆）： 输入后使循环血量和心输出量均增加，急性大出血时可与全血共用。③ 5%白蛋白和血浆蛋白： 输入后能提高胶体渗透压，扩充血容量，补充蛋白质和抗体，有助于组织修复和增强机体免疫力。④ 水解蛋白注射液输入后能补充蛋白质以纠正低蛋白血症，促进组织修复。
3. 其他溶液如氨基酸、脂肪乳等静脉高价营养液。
（三） 常用静脉输液法(★★★★)
1. 密闭式周围静脉输液法① 核对，检查药名、浓度、剂量和有效期；检查药液质量。② 贴标签，用2%碘酊和70%乙醇消毒瓶塞，根据医嘱加入药物，再次核对药物。③ 检查输液器，将输液器和通气针同时插入瓶塞至根部。④ 核对解释，嘱病人排尿，取合适体位，备胶布3～4条，输液瓶挂于输液架上。⑤ 排气，使莫菲滴管充满1/3～1/2液体，关闭调节器待用。⑥ 选择静脉，扎止血带；用2%碘酊和70%乙醇或安尔碘2次消毒穿刺部位皮肤，嘱病人握拳。⑦ 再次排气，关闭调节器，再次核对药物及检查空气是否排净，按静脉注射法穿刺固定。⑧ 根据病情、年龄、药物性质调节滴速： 一般成人40～60滴/分，小儿20～40滴/分，在输液卡上填写输入时间、药物、滴速，签名后挂于输液架上；并将呼叫器置于病人可取处，加强巡视。⑨ 及时换瓶。⑩ 输液完毕拔针按压，整理。
2. 颈外静脉输液法常适用于需长期输液而周围静脉不易穿刺者；周围静脉衰竭需测中心静脉压的病人；静脉高价营养输液者。① 同周围静脉输液法备好输液装置，排气后挂于输液架上，输液头皮针插入肝素锁后置治疗盘内备用，撕开透明敷贴包装纸备用。病人取枕平卧，头偏向一侧后仰，必要时肩下垫以小枕，使颈部伸展平直。操作者站在病人头端，选择穿刺点并定位（下颌角与锁骨上缘中点连线上1/3处，颈外静脉外侧缘为进针点）。常规消毒皮肤，消毒范围8cm×8cm，打开无菌穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾。助手以示指按压颈静脉三角处，使静脉充盈。术者用1%普鲁卡因在穿刺点旁2mm处行局部麻醉，然后用刀尖在穿刺点处刺破皮肤，持穿刺针以45°角，向心方向穿刺，见回血后再改为10°角进针0.2cm，一手按住针栓孔，另一手持硅胶管有回血再进入少许，即退出穿刺针，接上肝素锁及输液器，用透明敷贴稳妥固定针栓及肝素锁。打开调节器调节输液速度。② 封管： 输液结束，关闭调节器，拔出输液器头皮针，从肝素锁内注入生理盐水稀释的肝素2～5ml封管。③ 再次输液： 备好输液装置，排气，常规消毒肝素锁，把连接输液器的头皮针刺入肝素锁即可。④ 停止置管： 长期静脉置管病人应接注射器边吸边拔，防止空气及残留血块进入静脉，拔管动作轻稳，拔管后加压数分钟，消毒穿刺点皮肤，覆盖无菌敷料。每日用苯扎溴铵酊棉球消毒穿刺点周围皮肤，并更换敷料。其余同密闭式输液法。
3. 注意事项① 严格无菌操作及查对制度。② 根据病情、用药原则、药物性质及配伍禁忌合理安排输液顺序。③ 长期输液者注意保护和合理选用静脉，一般从远端小静脉开始，避开静脉瓣及关节。④ 排尽空气，及时换瓶，防止空气栓塞。⑤ 输液过程中加强巡视，及时发现、处理输液故障和输液反应。⑥ 如发现留置管有回血，须立即用肝素冲注。
（四） 输液速度的调节(★★★★)
每分钟滴数＝每小时输液量（ml）×15(滴/毫升)÷60(min)
每小时输液量（ml）＝每分钟滴数×60(min)÷15(滴/毫升)
（五） 常见输液故障和处理(★★★★)
1. 溶液不滴① 针头滑出血管外： 肿胀、疼痛，挤压无回血。另选静脉重刺。② 针头斜面紧贴血管壁： 无肿胀、疼痛，挤压有回血。调整针头或肢体位置。③ 针头堵塞： 挤压有阻力、无回血。另选静脉更换针头重穿刺。④ 压力过低： 循环不良、输液管内液柱变短。提高输液瓶位置。⑤ 静脉痉挛： 热敷注射处上端。
2. 滴管内液面过高取下输液瓶并倾斜，使插入瓶内的针头露出液面。
3. 滴管内液面过低一手折紧滴管下端长管，另一手挤捏滴管至液体所需高度。
4. 滴管内液面自行下降检查装置有无漏气和裂隙，更换输液器。
（六） 常见输液反应及处理(★★★★)
1. 发热反应发热反应是输液常见的一种反应，常因输入致热物质引起。多由于输液器和药品质量不合格、环境不洁、无菌操作不严格使致热物质进入体内而引起。
（1） 评估： 发热反应多发生于输液后数分钟至1小时，表现为发冷、寒战和发热。轻者体温在38.0℃左右，于停止输液数小时内体温恢复正常；重者初起寒战，继之体温可达40.0℃以上，伴有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。
（2） 护理措施： ① 减慢滴注速度或停止输液，及时与医师联系。② 立即测生命征，每半小时测量一次体温至病情平稳。③ 对症处理，寒战时适当增加盖被或用热水袋保温，高热时给予物理降温。④ 按医嘱给抗过敏药或激素治疗。⑤ 保留余液和输液器，必要时送检验室作细菌培养。⑥ 预防： 输液前严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期等，防止致热物质进入体内。
2. 负荷过重肺水肿常与输液速度过快、输入液量过多有关。
（1） 评估： 输液过程中,病人突然出现呼吸困难,气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰,严重时泡沫痰液从口鼻涌出,两肺可闻及湿啰音。
（2） 护理措施： ① 立即停止输液,通知医师,配合抢救。② 协助病人取端坐位,两腿下垂,以减少静脉回流，减轻心脏负担。③ 加压给氧,可使肺泡内压力增高,减少肺泡内毛细血管渗出液的产生，同时给20%～30%乙醇湿化吸氧。乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,改善肺部气体交换,缓解缺氧症状。④ 按医嘱给予镇静剂、扩血管药物和强心剂、利尿剂等。⑤ 清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,并指导病人进行有效呼吸。⑥ 必要时用止血带进行四肢轮扎（阻断静脉血流,动脉血流仍通畅）每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体的止血带,可有效地减少静脉回心血量,待症状缓解后,逐步解除止血带。⑦ 预防： 严格控制输液速度和输液量,对有心、肺疾病的病人以及老年、儿童尤应慎重。
3. 静脉炎静脉炎常与长期输入高浓度和刺激性较强的药物，输液导管长时间留置，输液过程中未严格执行无菌操作有关。
（1） 评估： 病人输液部位沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
（2） 护理措施： ① 患肢抬高制动，局部用95%乙醇或50%硫酸镁进行湿热敷。② 进行超短波理疗。③ 合并感染时，遵医嘱给予全身或局部抗生素治疗。④ 预防： 严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要有计划地更换注射体位，以保护静脉。
4. 空气栓塞空气栓塞常与大量空气经静脉输液管进入血液循环有关。
（1） 评估： 输液过程中,病人突然感到心前区异常不适,呼吸困难,严重发绀,后背痛伴窒息感。听诊心前区,可闻及响亮、持续的“水泡声”。进入的空气可阻塞肺动脉入口，妨碍血流进入肺内，反射性引起肺动脉和冠状动脉痉挛，导致急性心力衰竭危及生命。
（2） 护理措施： ① 立即停止输液，通知医师、积极配合抢救，安慰病人。② 立即为病人置左侧卧位和头低足高位，头低足高位时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉；左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室，气泡则向上飘移到右心室，避开肺动脉口，由于心脏搏动将空气混成泡沫，分次小量进入肺动脉内。③ 给予高流量氧气吸入，提高病人的血氧浓度，纠正严重缺氧状态。④ 每隔15分钟观察病人神志，检测生命征，直至平稳。⑤ 预防： 输液前输液管内空气绝对排尽，输液过程中密切观察；加压输液或输血时应专人守护，及时更换输液瓶；拔除较粗、近胸腔的静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。
二、 静脉输血法
（一） 目的(★★★★)① 补充血容量，提高血压。② 增加血红蛋白，纠正贫血。③ 供给凝血因子，有助于止血。④ 增加白蛋白，纠正低蛋白血症，减轻水肿。
（二） 血液制品的种类(★★★)
1. 全血
（1） 新鲜血： 基本上保留血液原来各种成分，对血液病病人尤为适用。
（2） 库血： 是指4℃冷藏，有效期2～3周的全血，其成分以红细胞和血浆蛋白为主，其余成分含量则随贮存期的延长逐渐减少。库血保存时间越长，血液成分变化越大，即酸性增加，钾离子浓度增高，故大量输库血时，要防止酸中毒和高血钾。
（3） 自体血： ① 术中失血回输法： 对手术过程中出血量较多者，如异位妊娠、脾切除等手术，可事先作好回收自体血的准备，经过滤后回输给病人。② 自身储备回输法： 选择体质好的病人，估计手术范围大、失血量多，如体外循环等，手术前抽血存于血库，待本人手术时使用。
2. 成分输血将血液的各种有效成分分离加工，分别制成高浓度、高纯度、高效能的血液制品，根据病人的病情和治疗需要输入相应的成分，称为成分输血。常用的血液成分制品有： ① 细胞制剂： 经沉淀、离心、洗涤等方法分离血浆提取的红细胞。浓缩红细胞： 适用于血容量正常的贫血病人；洗涤红细胞： 用生理盐水洗涤三次，去除约90%的白细胞、99%血浆及大部分血小板，适用于贫血、一氧化碳中毒、输全血或血浆发生过敏者等。 ② 浓缩血小板悬液： 22℃保存，24小时内有效，适用于血小板减少或血小板功能异常引起的严重出血者。③ 细胞悬液： 4℃保存，48小时内有效，适用于粒细胞减少合并严重感染的病人。④ 血浆： 是全血经过分离后所得的液体成分，主要成分是血浆蛋白，不含血细胞。新鲜冰冻血浆： 新鲜全血6小时内分离的血浆，-30℃保存，适用于轻型血友病、肝病等凝血障碍的病人；冷沉淀血浆： 为新鲜冰冻血浆4℃溶化浓缩而成，可静脉滴注，也可局部创面应用，具有创面愈合快，感染率低的特点。⑤ 其他血液制品： 如5%白蛋白，抗血友病球蛋白浓缩液，纤维蛋白原，抗铜绿假单胞菌血浆等。
（三） 静脉输血法(★★★★)
1. 输血前的准备
（1） 血液准备： ① 备血： 据医嘱抽取血标本→填写输血申请单→送单到血库→做血型鉴定和交叉配血试验。② 取血： 两人行“三查”（血制品的有效期、质量及输血装置是否完好）“八对”（病人的床号、姓名、住院号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类和剂量）后签字。③ 保证血制品质量： 不剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏造成溶血；血液不能加温，以防血浆蛋白凝固变性，可在室温中放置15～20分钟再输入；血制品不可加任何药物，以防变质。
（2） 用物准备。
（3） 环境准备： 清洁、安静、温度适宜。
2. 输血操作方法
（1） 间接输血法： ① 备齐用物至床边，核对床号、姓名并向病人解释输血有关事项。② 按静脉输液法完成穿刺、固定，输入少量生理盐水湿润输液管。③ 两人进行“三查”“八对”。④ 轻轻摇匀血液，用2%碘酊和70%乙醇消毒贮血袋上塑料管和橡胶套管，从生理盐水瓶上拔出输血器针头后插入血袋消毒部位，将血袋挂上输液架。⑤ 开始15分钟内，小于20滴/分，若无反应则按医嘱调至40～60滴/分。⑥ 输血毕再次生理盐水滴注，使输血器内血液全部输入体内。⑦ 全部输毕按密闭式输液法拔针。⑧ 安置病人，整理床单位，清理用物记录输血情况。
（2） 直接输血法： 供血员的血液抽出后立即输入受血者体内。常用于婴幼儿少量输血或急需输血而又无血库时（每副50ml注射器抽吸4%枸橼酸钠生理盐水5ml备用）。
（3） 注意事项： ① 根据输血申请单采集血标本，一次只为一位病人采集。禁止同时采集两位病人血标本，以避免差错。② 充分认识安全输血的重要性，严格执行查对制度和操作程序，输血前须经两人核对无误后方可输入。③ 如用库血，必须认真检查库血质量。正常血液分两层，上层血浆呈黄色，下层血细胞呈红色，两者之间界线清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗红色，界线不清，提示可能溶血，不能使用。④ 输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液变质。⑤ 加强输血过程中的观察，特别是输血开始后10～15分钟内，耐心听取病人主诉，如发现输血反应立即报告医师配合处理。并保留余血以供检查分析原因。
（四） 常见输血反应及护理(★★★★)
1. 发热反应发热反应常与血液保养液或输血用具被污染；违反无菌操作原则，血制品被污染；多次输血受血者体内产生抗白细胞、抗血小板抗体而致免疫反应等因素有关。处理： ① 暂停输血，给予生理盐水输入，保持静脉通路，密切观察生命征。② 对症处理，寒战者给予保暖，高热者给予物理降温并给予相应生活护理。③ 遵医嘱给予退热药、激素、抗过敏药。④ 预防： 有效清除致热源，严格管理血液保养液和输血用具，输血过程中严格无菌操作，防止污染。
2. 过敏反应过敏反应常与输入血液中含有使病人致敏的物质（蛋白质、药物）；多次输血产生过敏性抗体；供血者变态反应性抗体随血液输给受血者等因素有关。处理： ① 产生过敏反应时，轻者减慢输血速度，继续观察；重者立即停止输血，保留静脉通路。② 遵医嘱皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1.0ml、抗过敏药物、激素等。③ 呼吸困难者给予氧气吸入，喉头水肿严重时配合医师进行气管切开术。④ 保留余血送检。⑤ 预防： 勿选用有过敏史的献血员，献血前4小时不宜进食高蛋白和高脂肪食物，宜用清淡饮食或糖水。
3. 溶血反应是指输入的红细胞和受血者的红细胞发生异常破坏引起的一系列临床反应，是最严重的输血反应。溶血反应常与下列因素有关： ① 输入异型血，造成血管内溶血，一般输入10～15ml即可发生症状。② 输血前红细胞已变质溶解： 如血液贮存过久，保存温度不当，过度震荡，加入高渗或低渗药物，保养液受细菌污染而致红细胞大量破坏。③ Rh因子所致溶血，我国99%为Rh阳性，1%为Rh阴性。Rh阴性者经输入Rh阳性血液后，第一次输入不发生反应，但输入后2～3周即有抗体产生，下一次再接受Rh阳性血液，即可产生溶血反应。一般在输血后1～2小时发生，也可延迟至6～7日后出现症状。处理： ① 立即停止输血、维持静脉通路，通知医师，保留余血和病人血标本重作血型鉴定和交叉试验。② 保护肾脏，双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，以解除肾小管痉挛。③ 碱化尿液，遵医嘱给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴入，以减少肾小管结晶形成。④ 密切观察生命征及尿量，并及时记录。⑤ 对尿少、无尿者，按急性肾功能衰竭护理，如出现休克，即配合抗休克抢救。⑥ 预防： 认真进行血型鉴定和交叉配血试验，输血前严格查对，杜绝差错。按规定要求保存血液，以防血液变质。
4. 大量输血后反应大量输血一般指在24小时内紧急输血量大于或相当于病人总血容量。常见有循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应等。处理： ① 循环负荷过重的处理，同静脉输液反应。② 病人有出血倾向时应密切观察病人意识、血压、脉搏变化，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血。根据医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，以补充足够的血小板和凝血因子。③ 枸橼酸钠中毒反应的护理，严密观察病人反应，输库血1000ml以上时，须按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以补充钙离子。 |
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