【考点精释】
一、 排尿的护理
（一） 尿液的评估(★★★★)
1. 正常排尿正常情况下排尿受意识支配，无痛、无障碍，可自主随意进行。成人一般24小时尿量为1000～2000ml，平均1500ml，白天排尿3～5次，夜间0～1次，每次尿量200～400ml，比重为1.016～1.025,pH为5～7，呈弱酸性。
2. 异常尿液的观察① 尿量与次数： 24小时尿量超过2500ml称多尿，病理性多尿可见于糖尿病、尿崩症等。24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称少尿，见于发热、休克和肾脏、心脏、肝脏功能衰竭等病人。24小时尿量少于100ml或12小时内无尿称无尿或尿闭，见于严重脱水、休克、急性肾衰竭病人。膀胱刺激征： 主要表现为尿急、尿频和尿痛，主要由膀胱、尿道炎症或机械性刺激引起。② 颜色： 血尿，尿液内含有一定量的红细胞呈洗肉水样，常见于输尿管结石、急性肾小球肾炎、泌尿系结核及肿瘤等。血红蛋白尿，呈浓茶色或酱油色，隐血试验阳性。胆红素尿，呈黄褐色或深黄色，震荡后泡沫也呈黄色，常见于肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸。脓尿，呈白色混浊状，放置后可有白色絮状沉淀，加热、加酸，混浊均不消失。乳糜尿，尿液中含有淋巴液呈乳白色，常见于丝虫病。③ 透明度： 新排出的尿液出现混浊，是由于尿液中含有大量脓细胞、红细胞、上皮细胞、粘液、管型、细菌或炎性渗出物，见于泌尿系统感染。④ 气味： 新鲜尿液有氨臭味，见于泌尿系感染；若尿液有烂苹果气味，见于糖尿病酮症酸中毒。⑤ 酸碱性： 严重呕吐病人的尿液可以呈强碱性，酸中毒病人的尿液可以呈强酸性。⑥ 比重： 尿比重的高低主要取决于肾脏的浓缩功能，当肾功能出现障碍时，尿比重经常为1.010左右。
3. 排尿异常的观察① 尿失禁： 是指排尿失去控制，尿液不自主地流出。② 尿潴留： 是指膀胱内潴留大量尿液而又不能自主排出。
（二） 影响排尿的因素 (★★★)① 心理因素。② 年龄和性别： 婴儿3岁以后才能自我控制；老年人因膀胱肌肉张力减弱，有尿频症状，孕期妇女可因子宫增大压迫膀胱而使排尿次数增多。③ 饮食与气候： 大量饮水或进食含水分多的食物可使尿量增加，茶、酒类饮料和咖啡有利尿作用，钠盐含量多的食物可致机体水钠潴留，使尿量减少，夏季气温高时人体大量出汗，使尿量减少。④ 个人排尿习惯： 排尿的姿势、周围的环境也会影响排尿。⑤ 疾病和治疗： 脱水状态时则尿量减少，使用麻醉剂会导致尿潴留，利尿剂可使尿量增加。止痛剂、镇静剂因影响神经传导也可干扰排尿。
（三） 排尿异常的护理(★★★★)
（1） 尿失禁： ① 心理护理： 尊重理解病人，给予安慰和鼓励。② 皮肤护理： 保持皮肤清洁干燥，预防褥疮的发生。③ 接取尿液。④ 留置尿管： 持续导尿或定时放尿，同时预防泌尿系感染和发生褥疮。⑤ 试行排尿，可每隔2～3小时给予便器一次，有意识地控制排尿。建立良好的排尿条件反射。⑥ 定时开门窗通风换气，保持室内空气清新。⑦ 健康教育： 嘱病人每日摄入液体2000～3000ml，训练膀胱功能，初起每隔1～2小时让病人排尿，以后逐渐延长排尿时间。进行盆底肌锻炼，以增强控制排尿的能力，指导病人取立、坐或卧位，试行排尿，先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松，连续10遍，每日进行5～10次，以病人不感疲劳为宜。
（2） 尿潴留： ① 心理护理： 给予安慰和解释，以缓解其焦虑紧张情绪。② 提供利于排尿的隐蔽环境，关门窗、屏风遮挡。③ 调整体位： 使其尽量以习惯姿势排尿。④ 诱导排尿： 让病人听流水声或用温水缓慢冲洗会阴，以引起排尿反射。 ⑤ 其他： 下腹部热敷、按摩以放松肌肉，促进排尿；也可采用针刺疗法。⑥ 经上述处理无效时，可行无菌导尿术。⑦ 健康教育： 指导病人养成定时排尿习惯，饮水2～3小时后鼓励病人排尿，对需绝对卧床或某些手术后病人，应有计划地训练其床上排尿。
（四） 导尿术(★★★★)是在严格无菌操作下，用导尿管自尿道插入膀胱引出尿液的方法。
1. 目的① 为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。② 协助临床诊断，如留取无菌的尿标本作细菌培养，检测膀胱容量、压力及检查残余尿、进行尿道或膀胱造影。③ 为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化疗。
2. 操作方法
（1） 女病人导尿术： ① 核对解释，保护病人的隐私，根据季节调室温、关门窗，屏风遮挡。② 体位： 病人取仰卧屈膝位，两腿略向外展，露出外阴。③ 外阴消毒： 顺序由外向内，自上而下，每个棉球限用1次。④ 打开无菌导尿包→戴无菌手套→铺孔巾→再次消毒： 自上而下、由内向外分别消毒尿道口及双侧小阴唇（尿道口须消毒2次），每个棉球限用1次。 ⑤ 插管： 插入尿道4～6cm，见尿流出再插入1cm。⑥ 拔导尿管： 导尿毕，夹住导尿管并拔出置于弯盘内，撤下用物。⑦ 整理： 协助病人穿裤并取舒适卧位。整理床单位，洗手记录。
（2） 男病人导尿术： ① 核对解释，保护病人的隐私，根据季节调室温、关门窗，屏风遮挡。② 体位： 协助病人仰卧，两腿平放略分开。③ 消毒： 露出尿道口，用0.1%苯扎溴铵酊棉球清洗。方法自尿道口向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟，一个棉球只用1次。④ 打开导尿包→戴无菌手套→铺孔巾→润滑导尿管前端→消毒尿道口及龟头→插入20～22cm，见尿流出后再插入2cm。⑤ 拔导尿管： 同女病人导尿术。
3. 注意事项① 严格执行无菌操作，以防尿路感染。② 保护病人自尊，环境要遮挡。③ 为女病人导尿时，如误入阴道，应立即更换导尿管重新插入。④ 若膀胱高度膨胀病人又极度虚弱，第一放尿不应超过1000ml，否则会导致病人虚脱或血尿。
（五） 导尿管留置术(★★★★)是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内以引流尿液，避免多次插管引起感染。
1. 目的① 抢救休克、危重病人时，可正确记录尿液，测量比重，以观察肾功能情况。② 盆腔内器官手术，避免手术中误伤膀胱。③ 昏迷、尿失禁或会阴部有伤口者留置导尿管以保持局部清洁干燥。④ 泌尿系统疾病手术后便于持续引流和冲洗，促进切口的愈合和膀胱功能的恢复。
2. 操作方法① 剃去阴毛。② 消毒方法同导尿术。消毒后，插入导尿管，排出尿液后，夹住导尿管尾端。③ 固定尿管： 双腔气囊尿管固定法： 带气囊的尿管插入膀胱后，见尿液流出后再插入5 ～7cm，然后根据尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，然后立即夹紧管腔口，轻拉尿管有阻力感时，证明尿管已固定好。若病人感觉疼痛，应抽出生理盐水，将尿管再稍向前推进，然后再注入生理盐水。胶布固定法： 女性，用宽4cm、长12cm胶布一块，将长度2/3处剪成三条，胶布完整的1/3贴在阴阜上，剪开的三条中间的一条固定尿管，其余两条分别贴在对侧大阴唇上。男性，用蝶形胶布固定在阴茎两侧，再用两条细长胶布环绕一圈固定在阴茎上，开口向上，注意两端勿重叠，以免影响血液循环致阴茎水肿。在距离尿道口1cm处用胶布将折叠的两条胶布粘在尿管上。④ 接集尿袋： 固定时应留出足以翻身的长度，再固定在床单上。
3. 注意事项① 密切观察有无感染征象，鼓励多饮水。② 尿管每周更换一次，集尿袋每日定时更换，更换尿袋时，严格无菌操作，避免上行感染，及时倾倒并记录尿量，保持集尿袋及引流管位置低于耻骨联合，并定期留标本作常规检查及细菌培养。③ 保持尿道口清洁，女病人用0.1%苯扎溴铵酊棉球擦洗尿道口，每日1～2次。④ 保持尿管通畅，避免尿管扭曲、受压、堵塞等。⑤ 拔管前可采用间歇引流夹管。⑥ 病人离床活动时，尿管和集尿袋应妥善安置。
二、 排便的护理
（一） 粪便的评估(★★★★)
1. 正常粪便一般成人每日排便1～2次，平均量150～300g。婴幼儿每日可3～5次。
2. 异常粪便① 形状： 稀便或水样便且排便次数增多；见于消化不良或急性肠炎；便秘时，粪便坚硬呈栗子样；粪便呈扁条状或带状，则常见于直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时。② 颜色： 柏油样便提示上消化道出血；暗红色便见于下消化道出血；陶土色便提示胆道梗阻或钡餐造影后钡餐剂所致；果酱样便见于阿米巴痢疾或肠套叠；粪便表面粘有鲜红色血液或排便后有鲜血滴出见于直肠息肉、痔疮或肛裂；白色“米泔水”样便见于霍乱、副霍乱。③ 气味： 消化不良呈酸臭味；直肠溃疡、直肠癌呈腐臭味；上消化道出血的柏油样便呈腥臭味。④ 混合物： 粪便中混有大量粘液常见于肠炎，粪便中伴有脓血常见于直肠癌、痢疾。肠道寄生虫感染病人粪便中可查出蛔虫、蛲虫、绦虫节片等。
（二） 影响排便的因素(★★★)① 心理因素。② 环境因素。③ 饮食因素。④ 年龄： 婴儿期由于神经肌肉系统发育不全，不能控制排便；老年人肠蠕动减弱，易发生便秘。⑤ 生活习惯。⑥ 治疗因素： 长期应用抗生素，可造成腹泻；使用镇静剂、麻醉药或止痛药，可导致便秘。⑦ 疾病因素。
（三） 排便异常的护理(★★★★)
1. 便秘① 心理护理： 了解病人的心态和排便习惯，便秘的原因及护理措施，消除其紧张及不安。
② 提供排便环境： 注意遮挡。③ 调整排便体位。④ 腹部按摩： 用单手或双手的食指、中指和无名指重叠在左下腹乙状结肠部深深按下，由近心端向远心端作环状按摩，以刺激肠蠕动，帮助排便。⑤ 健康教育： 指导病人养成并维持良好的排便习惯，合理安排膳食。⑥ 按医嘱给予人工缓泻剂。指导或协助病人使用简易通便法。必要时给予灌肠、人工取便。
2. 腹泻① 心理支持： 主动关心安慰病人，消除其焦虑不安的情绪，保持床褥、衣物清洁，及时协助更换衣裤、床单、被套等。② 卧床休息： 以减少体力消耗。③ 饮食护理： 鼓励病人多饮水，酌情给予低脂少渣、清淡的流质或半流质饮食，腹泻严重时暂禁食。④ 防止水和电解质紊乱。⑤ 保护肛周皮肤： 每次便后用软纸轻擦，温水清洗，并在肛门周围涂油膏，以保护局部皮肤。⑥ 观察排便情况： 观察并记录排便的性质、次数等，必要时留标本送检，疑为传染病时，按隔离原则护理。⑦ 健康教育： 向病人及家属解释引起腹泻的原因及防治措施，指导病人注意饮食卫生，养成良好的饮食卫生习惯。
3. 大便失禁① 心理护理： 给予心理安慰与支持，消除其自卑心理。② 保持室内空气清新。③ 皮肤护理： 勤更换，整理，做好肛周皮肤的护理，温水清洗后注意涂油保护，预防褥疮。④ 观察病人排便反应帮助病人重建排便的功能。⑤ 健康教育： 向病人及家属解释排便失禁的原因及护理方法，告知病人及家属饮食卫生知识，指导病人进行盆底肌收缩锻炼，试行排便，先慢慢收紧，再缓缓放松，连续10遍，每日5～10次，以逐步恢复肛门括约肌的控制能力。
（四） 灌肠法(★★★★)
1. 大量不保留灌肠
（1） 目的： ① 刺激肠蠕动，软化粪便，排除肠胀气，减轻腹胀。② 清洁肠道，为手术、检查和分娩作准备。 ③ 稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。④ 为高热病人降温。
（2） 灌肠溶液： 常用0.1%～0.2%肥皂水、生理盐水或温开水；成人每次用量为 500～1000ml，小儿200～500ml，溶液温度一般以39～40℃为宜；降温时用28～32℃，中暑病人用4℃生理盐水。根据病人情况、灌肠目的选择灌肠溶液的种类、量和温度。
（3） 操作方法： ① 保护病人的隐私： 关门窗，屏风遮挡；嘱病人排尿。② 体位： 协助病人取左侧卧位，不能自我控制排便的病人可取仰卧位，臀下置便盆。③ 灌肠筒挂的高度： 液面至肛门40～60cm。 ④ 插管深度为7～10cm。⑤ 病人不适及处理： 插管时遇阻力，可稍停片刻，嘱病人张口深呼吸，待阻力消失后，继续插入。如病人感觉腹胀或有便意，可降低灌肠筒高度以减慢溶液流速或暂停片刻，嘱病人张口深呼吸以放松腹肌，如病人出现面色苍白、脉速、出冷汗、心慌气促，剧烈腹痛时，应立即停止灌肠，迅速通知医师给予处理。⑥ 保留时间： 嘱尽量保留5～10分钟后再排便。 ⑦ 记录： 在体温单的大便一栏记录灌肠结果，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后未排便,1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。
（4） 注意事项： ① 注意保暖，防止受凉,维护病人的自尊，尽量少暴露病人身体。② 根据医嘱准备灌肠溶液，掌握溶液的温度、浓度、压力和量。肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生与吸收；充血性心力衰竭或钠潴留的病人禁用生理盐水灌肠；为伤寒病人灌肠液量不得超过500ml，压力要低（液面不得高于肛门30cm）。③ 降温灌肠，液体要保留30 分钟后再排便，便后30分钟再测体温并做好记录。④ 急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等病人禁忌灌肠。
2. 小量不保留灌肠
（1） 目的： 软化粪便，解除便秘，排除肠道积气，减轻腹胀，适用于腹部或盆腔手术后病人及危重病人、年老体弱者、小儿及孕妇等。
（2） 灌肠溶液：“1、2、3”溶液（50%硫酸镁30 ml、甘油60ml、温开水90ml）；甘油或液状石蜡50 ml，加等量温开水，溶液温度为38℃。
（3） 操作方法： ① 携物至床前，核对，向病人解释，环境隐蔽，并嘱病人排尿。② 体位： 助病人取左侧卧位。③ 灌肠筒挂的高度： 如用小容量灌肠筒灌肠液面距肛门低于30cm。④ 插管深度为 7～10cm。⑤ 保留时间： 嘱保留溶液10～20分钟再排便。
3. 保留灌肠
（1） 目的： 保留灌肠是自肛门灌入药液，保留在直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收，达到治疗目的。常用于镇静、催眠及治疗肠道感染。
（2） 灌肠溶液： 药物及剂量遵医嘱准备，一般镇静、催眠： 用10%水合氯醛；肠道杀菌： 用2%黄连素，0.5%～1%新霉素及其他抗生素溶液。溶液量不超过200ml，溶液温度38℃。
（3） 操作方法： ① 携物至床前，核对，向病人解释，环境隐蔽，嘱病人先排便，以利于药物保留吸收。② 卧位选择： 根据病情选择适宜卧位，如慢性细菌性痢疾病变多在乙状结肠和直肠，宜取左侧卧位。阿米巴痢疾病变多在回盲部，则取右侧卧位。垫小枕以抬高臀部10cm。③ 插管注液： 轻轻插入肛管10～15cm，液面距肛门低于30cm，速度要慢，100ml药液宜16～20分钟灌入，以使药液保留。④ 拔管并保留溶液： 拔出肛管后，用卫生纸轻揉肛门处，嘱病人屈膝仰卧，抬高臀部，保留1小时以上，以使药物吸收，注意观察病人反应。
（4） 注意事项： ① 正确评估病人，了解灌肠目的和病变部位，以便选择灌肠的卧位和插管的深度。② 保留灌肠选择肛管要细，插管要深，液量宜小，压力要低，药液保留时间要长，以利充分吸收。③ 肛门、直肠、结肠等手术后以及排便失禁的病人均不宜作保留灌肠。
（五） 排气护理(★★★)
1. 肠胀气是指胃肠道内有过多的气体积聚而不能排出。常见原因是肠道功能异常，摄入过多产气性食物，肠道手术后，药物的不良反应等因素引起，病人常有腹胀、肠痛等不适。
2. 护理措施① 做好心理护理，向病人解释引起肠胀气的原因，以缓解其紧张焦虑的心理。② 指导病人养成良好的饮食习惯，如尽量勿食用产气类食物和碳酸饮料，进食宜细嚼慢咽。③ 鼓励并协助病人适当活动，病情许可则下床活动，如散步，卧床病人可做床上活动或更换体位，以促进肠蠕动，减轻肠胀气。④ 腹部热敷或按摩，胀气严重时，则遵医嘱给予药物治疗或进行肛管排气。
3. 肛管排气法肛管排气法是将肛管从肛门插入直肠，以排除肠腔积气，减轻腹胀的方法。操作要点： 插入直肠15～18cm，观察和记录排气情况，如有气体排出时，瓶中可见水泡；如排气不畅，应帮助病人更换体位及按摩腹部，以促进排气。保留肛管时间一般不超过20分钟。 |
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