【考点精释】
生命征是体温、脉搏和血压的总称，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体生存质量的可靠指标。
一、 体温的评估及护理
体温是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点是相对稳定且较皮肤温度高。
（一） 体温的评估(★★★★)
1. 正常体温所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个范围。正常值： 口腔舌下温度为37℃（范围在36.3～37.2℃)，直肠温度37.5℃(范围在36.5～37.7℃)，比口腔温度高0.3～0.5℃，腋下温度36.5℃(范围在36.0～37.0℃），比口腔温度低0.3～0.5℃。
2. 体温生理性变化① 年龄： 新生儿体温易受环境温度的影响而发生波动。儿童体温可略高于成人。老年人体温偏低。② 性别： 女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低。③ 昼夜： 一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高但变化范围不大(在0.5～1℃之间)。④ 其他： 如情绪激动、精神紧张时以及进食等均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降。
（二） 异常体温(★★★★)
1. 体温过高由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超出正常范围。根据发热原因可分为感染性发热和非感染性发热，感染性发热临床上最常见。
（1） 发热程度： 以口腔温度为标准可分为： ① 低热： 体温37.3～38.0℃。② 中等热： 体温38.1～39.0℃；③ 高热： 体温39.1～41℃。④ 超高热： 体温在41℃以上。
（2） 发热过程： 临床过程可分为以下三个阶段： ① 体温上升期： 特点为产热大于散热。表现为畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升。② 高热持续期： 其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。表现为颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少。③ 退热期： 其特点为散热大于产热，散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常调节水平。表现为病人大量出汗，皮肤温度下降。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等，应密切观察，加强护理。退热的方式有骤退和渐退。
（3） 热型： 热型是根据绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所分的类型。临床常见的热型有以下几种： ① 稽留热： 体温持续升高39.0～40.0℃,持续数日或数周，24小时波动范围不超过1℃，常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎。② 弛张热： 体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。③ 间歇热： 高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39.0℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数日的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。④ 不规则热： 体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
（4） 体温过高病人的护理： ① 加强观察： 高热病人每隔4小时测温一次，体温恢复正常3日后，改为每日1～2次。② 卧床休息： 减少病人能量消耗。③ 降温： 体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或作大动脉冷敷。药物或物理降温半小时后，应测量体温，并作好记录。④ 保暖： 体温上升期，应及时调节室温，注意保暖，必要时可饮热饮料。⑤ 补充营养和水分： 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐，多饮水，以补充大量消耗的水分，必要时静脉输液或鼻饲。⑥ 口腔护理。⑦ 皮肤护理： 防止压疮、肺炎等并发症的发生。⑧ 心理护理。⑨ 健康教育： 教会正确测量体温的方法、简易的物理降温方法，以及休息、营养、饮水、清洁的重要性。
2. 体温过低
（1） 概念： 体温在35.0℃以下，称体温过低。由于各种原因引起产热减少或散热增加而致体温低于正常范围。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。
（2） 临床表现： 表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。
（3） 体温过低病人的护理： ① 保暖： 给予毛毯或加盖被，足部放热水袋，给热饮料等，但要注意防止烫伤。② 应设法维持室温在24～26℃为宜。③ 观察病情： 至少每小时测量体温一次。直至体温回复至正常且稳定。④ 病因治疗，作好抢救准备。⑤ 心理护理，给予精神安慰。
（三） 体温测量的方法(★★★★)
1. 体温计的种类① 汞体温计： 包括口表、肛表、腋表，分别用来测量口腔、直肠或腋下温度。② 其他： 如电子体温计、可弃式化学体温计、红外线测温仪等。
2. 实施
（1） 用物： 体温计放入弯盘内(垫纱布)或体温篮内，消毒液纱布，记录本，笔和带秒针的表。
（2） 操作方法： 测量前，先清点体温计总数，检查体温计是否完好，汞柱是否在35℃以下。备好用物携至床边，解释，以取得合作。根据病情选择合适的测量方法。
口腔测温法： ① 将口表汞端斜放于舌下热窝，即舌系带两侧。② 嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸。③ 3分钟后取出。④ 用消毒纱布擦净，准确读数，将体温计甩至35℃以下，放到消毒液容器内，记录。⑤ 整理床单位。
腋下测温法： ① 协助病人解开衣扣，擦干腋窝汗液，将体温计汞端放于腋窝深处。② 嘱病人屈臂过胸夹紧体温计。③ 10分钟后取出。④ 用消毒纱布擦净，准确读数，将体温计甩至35℃以下，放入消毒液容器内，记录。⑤ 整理床单位。
直肠测温法： ① 协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部。② 润滑肛表汞端，将其轻轻插入肛门3～4cm。③ 3分钟后取出。④ 用卫生纸擦净肛门处，用消毒纱布擦净肛表，准确读数，将体温计甩至35℃以下，放到消毒液容器内，记录。⑤ 整理床单位，协助病人取舒适体位。
3. 注意事项① 婴幼儿，昏迷、危重病人及精神异常、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难的病人不宜采用口腔测量法；直肠肛门手术、腹泻、心肌梗死病人不宜采用直肠测量法；凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜测腋温。② 进食、饮水或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口温；腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测腋温；灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可测肛温。③ 病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑；口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；病情允许，可服大量纤维食物，以加速汞的排出。④ 发现体温与病情不符，应守在病人身旁重新测量。
（四） 汞体温计的清洁、消毒和检查法(★★★)
1. 汞体温计的清洁、消毒
（1） 目的： 保持体温计清洁，防止交叉感染。
（2） 常用的消毒液： 75％乙醇、1％过氧乙酸、0.1％有效碘等。
（3） 方法： ① 汞体温计使用后，全部浸泡于消毒容器内，5分钟后取出，用冷开水冲净后，将体温计甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器内浸泡，30分钟后取出，冷开水冲洗擦干后存放于清洁的容器内备用。② 口表、腋表、肛表应分别消毒、清洗与存放。③ 消毒液和冷开水须每日更换，盛放消毒液和体温计的容器应每周消毒一次。
2. 汞体温计的检查方法将所有体温计的汞柱甩至35℃以下，于同一时间放入已经测试过的40℃的温水内，3分钟后取出检视。若示数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、汞柱自动下降的体温计则不再使用。
二、 脉搏的评估及护理(★★★★)
随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，这种搏动称为脉搏。
（一） 脉搏的评估
1. 正常脉搏的观察① 脉率： 即每分钟脉搏的次数。正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分。② 脉律： 脉律是指脉搏的节律性。正常脉搏的节律均匀、规则，间隔时间相等。③ 脉搏的强弱： 正常情况下脉搏强弱一致。脉搏的强弱取决于心排血量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。④ 动脉管壁的弹性： 正常的动脉管壁光滑、柔软，有一定的弹性。
2. 生理变化脉搏可随年龄、性别、情绪、运动等因素而变化，一般同龄女性比男性稍快。幼儿比成人快，老人稍慢，运动、情绪变化时可暂时增快，休息、睡眠时较慢。
（二） 异常脉搏
1. 脉率异常① 速脉： 成人在安静状态下脉率超过100次／分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。一般体温每升高1℃，成人脉率增加约10次／分，儿童增加约15次／分。② 缓脉： 在安静状态下，成人脉率低于60 次／分，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。
2. 节律异常脉搏出现节律不均匀、不规则，间隔时间不等的变化。① 间歇脉： 在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。② 二联律、三联律： 每隔一个正常搏动出现一次过早搏动，称二联律。每隔两个正常脉搏后出现一次期前收缩，称三联律。常见于各种器质性心脏病，如心肌病、心肌梗死等。③ 脉搏短绌： 也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房颤动的病人。
3. 脉搏强弱的异常① 洪脉： 当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲状腺功能亢进的病人。② 丝脉： 又称细脉。当心排血量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。③ 交替脉： 是指脉搏强弱交替出现而节律正常的脉搏。主要由于心室收缩强弱交替而引起。是心肌损害的表现之一，可见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病人。④ 水冲脉： 是指脉搏骤起骤落，急促而有力。主要由于心输出量大，收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等病人。⑤ 奇脉： 在吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。主要与吸气时左心室的搏出量减少有关。是心包填塞的重要体征之一，常见于心包积液和缩窄性心包炎。
4. 动脉管壁弹性的异常动脉硬化时，管壁变硬，失去弹性，且呈纡曲状或条索状，触诊如同按在琴弦上。常见于动脉硬化病人。
5. 脉搏异常病人的护理① 观察病人脉搏的频率、节律、强弱及动脉管壁的弹性，以及其他相关症状。② 遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，作好用药指导。③ 作好心理护理，消除顾虑。④ 协助进行各项检查，如心电图等。
（三） 脉搏测量的方法
1. 部位常用的是桡动脉，其次有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。
2. 方法触诊法，以桡动脉为例。① 诊脉前，应稳定病人情绪。② 病人取坐位或卧位，手臂舒适，手腕伸展。③ 护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜。④ 正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人等应测1分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率1分钟代替触诊。⑤ 记录结果。⑥ 脉搏短绌的测量，发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法： 心率／脉率。
3. 注意事项① 诊脉前，如有剧烈活动或情绪激动时，应休息20～30分钟后再测。② 不可用拇指诊脉。③ 偏瘫病人测脉搏，应选择健侧。
三、 呼吸的评估及护理(★★★★)
机体不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。
（一） 呼吸的评估
1. 正常呼吸的观察在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次／分，表现为节律规则，均匀无声，不费力。
2. 生理性变化一般年龄越小，呼吸频率越快，老年人稍慢；同年龄的女性较男性呼吸频率稍快；劳动或情绪激动时呼吸增快；休息和睡眠时呼吸频率减慢。另外，呼吸的频率和深浅度还可受意识控制。
（二） 异常呼吸
1. 频率异常① 呼吸增快： 成人在安静状态下呼吸超过24次／分，称呼吸增快或气促。常见于高热、缺氧等病人。因血液中二氧化碳积聚，血氧不足，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。发热时体温每升高1℃，呼吸每分钟增加约4次。② 呼吸缓慢： 成人在安静状态下呼吸少于10次／分，称呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒的病人。
2. 节律异常① 潮式呼吸： 又称陈施呼吸，是一种周期性的呼吸异常。特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等。② 间断呼吸： 又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后，突然暂停呼吸，间隔时间长短不同，随后又开始呼吸；如此反复交替出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭等。
3. 深浅度异常① 深度呼吸： 又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。 ② 浮浅性呼吸： 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。
4. 音响异常① 蝉鸣样呼吸： 吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣，称为蝉鸣样呼吸。② 鼾声呼吸： 是指呼气时发出粗糙鼾声的呼吸。
5. 呼吸困难呼吸困难的病人主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上出现用力呼吸、张口耸肩、鼻翼扇动、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，在呼吸频率、节律、深浅度上出现异常改变。根据临床表现可分为： ① 吸气性呼吸困难： 病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷)。② 呼气性呼吸困难： 病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。多见于支气管哮喘、肺气肿等。③ 混合性呼吸困难： 吸气和呼气均感费力，呼吸的频率加快而表浅。多见于肺部感染。
6. 呼吸异常病人的护理① 观察： 密切观察呼吸及相关症状、体征的变化。② 卧床休息： 减少耗氧量，并调节室内温度、湿度，保持空气清新。③ 保持呼吸道通畅。④ 吸氧。⑤ 根据医嘱给药。⑥ 心理护理： 使病人情绪稳定。
（三） 呼吸测量的方法
1. 方法① 护士在测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势。② 观察病人胸部或腹部起伏次数，一起一伏为一次，一般病人观察30秒，将测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟。③ 危重或呼吸微弱病人，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟。④ 记录呼吸数值。
2. 注意事项① 测量呼吸应在安静状态下，如病人情绪激动或有剧烈运动，应休息30分钟再测。② 应同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化。③ 测量呼吸时应注意不要让病人察觉。④ 呼吸不规律的病人及婴儿应当测量1分钟。
四、 血压的评估及护理(★★★★)
血压的概念： 血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。一般临床上是指动脉血压。① 收缩压： 当心室收缩时，血液对动脉管壁的侧压力最高，称为收缩压。② 舒张压： 当心室舒张时，动脉管壁弹性回缩， 血液对动脉管壁的侧压力降至最低，称为舒张压。③ 脉压： 收缩压与舒张压之差称为脉压。
（一） 血压的评估
1. 血压正常值血压一般以肱动脉血压为标准。正常成人在安静状态下收缩压为90～139mmHg，舒张压为60～89mmHg，脉压为30～40mmHg。
2. 生理性变化① 年龄： 新生儿血压最低，儿童血压比成人低。② 性别： 同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，与男性差别较少。③ 昼夜和睡眠： 傍晚高于清晨，过度劳累或睡眠不佳，血压稍有升高。④ 环境： 在寒冷刺激下，血压可略升高；在高温环境中，血压可略下降。⑤ 部位： 一般右上肢血压高于左上肢。下肢血压比上肢高。⑥ 其他： 紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛均可致血压升高。吸烟、饮酒、摄盐过多及药物等也会影响血压值。
（二） 异常血压
1. 异常血压① 高血压： 成人收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，称为高血压。② 低血压： 成人血压低于90／60～50mmHg称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。③ 脉压的变化： 脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人；脉压减小，见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。
2. 血压异常的护理① 发现血压异常，应保持镇静，与病人基础血压对照后，给予解释、安慰。② 密切观察血压及其他病情变化，作好记录。③ 病人血压过高，应卧床休息；血压过低，应迅速取平卧位，及时报告医师，作相应的处理。
（三） 血压测量的方法
1. 血压计的种类汞血压计(分台式、立式两种)、弹簧表式血压计、电子血压计等。
2. 测量血压的方法常用测量部位有上肢肱动脉、下肢股动脉。以下以汞血压计测量上肢肱动脉为例： ① 测量前嘱病人休息20～30分钟。检查血压计。② 备齐用物携至床旁，核对、解释。③ 病人取坐位或仰卧位，露出上臂，将衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。④ 放平血压计，打开盒盖呈90°垂直位置，打开汞槽开关。⑤ 将袖带平整无折地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜。⑥ 戴好听诊器，在袖带下缘将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动最强点(勿塞在袖带内)，护士一手固定胸件，另一手关闭气门，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失，再上升20～30mmHg。⑦ 松开气门，使汞柱缓慢下降，速度为4mmHg／s，并注视汞柱所指的刻度，当从听诊器中听到第一声搏动音时汞柱上所指刻度，即为收缩压；随后搏动声逐渐增强，当搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压。⑧ 测量完毕，驱除袖带内余气，整理袖带放回盒内，血压计向右倾斜45°角时关闭汞槽开关。⑨ 整理床单位。⑩ 记录： 记录方法为： 收缩压／舒张压。
3. 注意事项
(1) 需密切观察血压者，应做到四定： 定时间、定部位、定体位、定血压计。
(2) 为偏瘫、肢体有损伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体。
(3) 排除影响血压准确性的外界因素： ① 袖带缠得太松，呈气球状，有效面积变窄，测得血压偏高；袖带缠得太紧，使血管在未充气前已受压，测得血压偏低。② 袖带太宽，使大段血管被阻，测得数值偏低；袖带太窄，须用较大力量才能阻断动脉血流，测得数值偏高。③ 血压听不清或有异常需重新测量时，须将汞柱降至“0”点，稍候片刻后再测量。④ 血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。⑤ 血压异常或听不清时，应重测血压。测量时使汞柱降至“0”点，稍待片刻，再测。 |
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