【考点精释】
一、 口腔护理(★★★★)
（一） 目的① 保持口腔清洁、湿润，使病人舒适，防止口腔感染。② 预防口臭、口垢，增进食欲，保持口腔正常功能。③ 观察口腔粘膜、舌苔的变化，有无特殊口腔气味，判断病情变化。
（二） 用物
（1） 口腔护理盘： 治疗碗（内盛浸有漱口溶液的棉球若干）、弯直止血钳各1、压舌板1、漱口杯（内盛漱口水）、弯盘、吸水管、漱口溶液、手电筒、治疗巾、必要时备开口器、口镜。
（2） 外用药： 液体石蜡油、口腔溃疡膏、冰硼散、制霉菌素甘油、金霉素甘油、西瓜霜等。
（3） 常用漱口溶液： ① 生理盐水： 清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。② 朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）： 除臭、轻度抑菌。口腔pH为中性时适用。③ 0.02%呋喃西林溶液： 清洁口腔，广谱抗菌。口腔pH为中性时适用。④ 1%～3%过氧化氢溶液： 抗菌、防臭，遇有机物时放出新生氧。口腔pH偏酸性时适用。⑤ 1%～4%碳酸氢钠溶液： 用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。⑥ 2%～3%硼酸溶液： 酸性防腐剂，抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。⑦ 0.1%乙酸溶液： 用于铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染时。口腔pH偏碱性时适用。
（三） 操作方法① 携物至床旁。核对床号、姓名，解释。② 协助病人平卧或侧卧，头偏向一侧，面向护士。治疗巾围颌下及枕上，弯盘放于口角旁。③ 湿润口唇、口角。检查口腔有无出血、溃疡及活动牙齿。④ 协助病人用吸水管吸水漱口。⑤ 嘱病人咬合上、下齿，用压舌板撑开颊部，用弯钳夹紧棉球，弧形擦洗一侧颊部，再沿牙缝纵向由上至下，由臼齿至门齿，擦洗左侧外面。同法擦洗右侧外面。⑥ 嘱病人张口，依次擦洗左侧上内侧、下内侧、咬合面。同法擦洗右侧。再擦洗上腭及舌面、舌下，勿触及咽部，以免引起恶心。每擦洗一个部位，更换一个棉球。⑦ 协助病人用吸水管吸水漱口，撤去弯盘，用治疗巾或纸巾拭去口角处水渍。⑧ 用手电筒检查口腔粘膜，酌情使用外用药。⑨ 取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物。必要时协助病人清洁义齿并佩戴。⑩ 记录口腔护理时间、效果评价。
（四） 注意事项① 操作时动作轻，特别是对凝血功能较差的病人。② 昏迷病人忌漱口,棉球蘸水不可过多且每次只使用一个棉球,操作前后要清点棉球数目。③ 使用开口器时，应从磨牙处放入，不可用暴力助其开口。④ 如有活动义齿应先取下，用冷开水冲洗刷净，待病人漱口后戴上。暂不用的义齿，可浸于冷开水杯中备用，每日更换一次清水。⑤ 传染病病人的用物按隔离消毒原则处理。⑥ 长期应用抗生素者，应观察口腔粘膜有无真菌感染。
二、 头发护理
（一） 床上梳头(★)
1. 目的① 按摩头皮,促进血液循环。② 清洁头发，使病人整洁、舒适、美观。③ 维护病人自尊、自信，建立良好护患关系。
2. 操作方法① 备物至床旁，作好解释，协助病人取位，治疗巾铺于枕下，将头偏向一侧。② 将头发从中间分为两股，左手握住一股头发，由发梢梳至发根。长发可将头发绕在示指上，以免病人感到疼痛，如遇有头发打结时，可用30%乙醇湿润后再小心梳顺。③ 同法梳理对侧。长发可编成发辫，或用橡皮圈扎成束。④ 将脱落的头发缠紧包于纸中，取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物，记录。
（二） 床上洗头(★)长期卧床、生活不能自理的病人需每周洗发一次。
1. 目的① 按摩头皮，促进血液循环。② 除去污秽和头屑，使病人清洁、舒适、美观。③ 维护病人自尊。④ 预防和灭除虱、虮，防止疾病传播。
2. 实施① 携物床旁，核对床号向病人解释。② 调节室温在22～26℃，水温在40～45℃。③ 将橡胶单、大毛巾铺于枕头上，松开领口，移枕头于肩下，将毛巾围在病人颈部，并用别针固定。协助病人取舒适位，放置马蹄形槽、脸盆与扣杯或洗头车。④ 用棉球塞双耳，遮盖病人双眼或嘱病人闭眼。⑤ 先用手试热水的温度，再用少量的水沾湿病人的头发。⑥ 将头发充分湿透，倒洗发液涂遍头发，用指腹揉搓头发，同时防止污水溅入病人眼、耳内。⑦ 洗毕，解下颈部毛巾包住头发，一手托住头部，一手撤去马蹄形垫，用大毛巾轻揉头发、擦干，用热毛巾擦干面部，取下眼部纱布及耳内棉球。⑧ 梳理头发。⑨ 安置病人： 取舒适卧位，整理用物，记录。
3. 注意事项① 注意观察病情变化，发现面色、脉搏、呼吸异常时就立即停止操作。② 身体极度虚弱的病人不宜床上洗发。③ 注意调节水温与室温，注意保暖，及时擦干头发，以免着凉。④ 防止污水溅入病人的眼和耳内，并避免沾湿衣服及床单。⑤ 时间不宜过长。⑥ 保持与病人的沟通。
（三） 灭头虱、虮法(★★★★)
1. 常用灭虱药液① 30%含酸百部酊： 30g百部加50%乙醇100ml（或65度白酒100ml），再加入纯乙酸1ml，盖严瓶盖，48小时后可使用。② 30%百部含酸煎剂： 百部30g加水500ml煎煮30分钟，双层纱布过滤；挤出的药渣再次加水500ml煎煮30分钟，双层纱布过滤。两次药水加在一起煎熬至100ml，冷却后加纯乙酸1ml即可。
2. 操作方法① 护士穿隔离衣，戴手套，携物床旁，解释。② 男性或儿童，应动员剃去头发，女病人应将头发剪短后再行灭虱。③ 用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并反复揉搓头发10分钟，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发。 ④ 24小时后取下帽子，用篦子去除死虱和虮。清洗头发。⑤ 更换床上被服、病人衣裤。⑥ 整理记录。
3. 注意事项① 防止灭虱药液沾污面部及眼部。② 用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应。③ 严格执行消毒隔离制度，以防感染发生。
三、 皮肤护理(★★★)
（一） 淋浴和盆浴协助有自理能力的病人进行盆浴或淋浴。
1. 操作方法① 先调节好水温，以40～45℃为宜。② 向病人交代有关事项，携带用物，送病人入浴室，浴室不应闩门，可在门外挂牌示意。③ 如需帮助沐浴的病人，护士应进入浴室，协助病人脱衣、沐浴及穿衣。④ 注意病人入浴的时间，若时间过久应予询问，防止发生意外，若遇病人发生晕厥，应迅速到位救治、护理。⑤ 病人沐浴后，应再次观察病人的一般情况，必要时作记录。
2. 注意事项① 饭后须过1小时才能进行沐浴，以免影响消化。② 防止病人受凉、晕厥、烫伤、滑跌等意外情况发生。③ 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的病人，不宜盆浴或淋浴。④ 盆浴时应防止病人滑倒。在浴盆中浸泡不可超过20分钟。⑤ 传染病病人的沐浴，根据病种、病情按隔离原则进行。
（二） 床上擦浴适用于病情较重，长期卧床、活动受限，生活不能自理的病人。
1. 目的① 保持皮肤清洁，使病人舒适。② 促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。③ 观察病人一般情况，提供疾病信息。④ 活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。
2. 操作方法① 携物床旁，核对床号作好解释。② 关闭门窗，用屏风遮挡，调节室温在22～26℃，按需给予便盆。③ 脸盆内倒入热水2/3满，调节水温至50～52℃。④ 擦洗顺序： 为病人洗脸、颈部；清洗上肢和胸腹部： 为病人脱下衣服(先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢)，在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部；协助病人侧卧清洗双手；擦洗颈、背、臀部： 协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50％乙醇按摩背部及受压部位；协助病人穿衣(先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢)；擦洗双下肢、踝部，清洗双足；擦洗会阴部。⑤ 酌情在骨骼隆突部位用50％乙醇按摩，预防压疮的发生；需要时修剪指(趾)甲、梳头。⑥ 整理床单位，清理用物，开窗通风。⑦ 记录执行时间及护理效果。
3. 注意事项① 操作中应遵循节力原则。② 掌握擦洗的步骤，及时更换温水。③ 动作要轻柔、防止受凉，并注意遮挡。④ 注意观察病情。一般擦洗应在15～30分钟内完成。
四、 压疮的预防和护理(★★★★)
（一） 概念压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。
（二） 压疮发生的原因
1. 力学因素① 压力： 垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，持续超过2小时，就可能引起组织不可逆的损害，导致压疮的发生。② 摩擦力： 病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后，再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时，更易发生压疮。③ 剪切力： 剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移动所引起的，由摩擦力和压力相加而成。
2. 理化因素刺激皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，极易致皮肤损伤。
3. 全身营养不良或水肿抵抗力弱，一旦受压缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。
4. 使用石膏绷带、夹板及牵引时松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍。
（三） 压疮的好发部位压疮多发生于经常受压和无肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。① 仰卧位： 如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。② 侧卧位： 如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。③ 俯卧位： 如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。④ 坐位： 发生于坐骨结节处。
（四） 压疮的分期及临床表现① 淤血红润期： 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损。② 炎性浸润期： 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。③ 浅度溃疡期： 表皮水疱破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。④ 坏死溃疡期： 感染向周边及深部扩展，侵入真皮下层和肌层，可达骨面。脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症。
（五） 压疮的预防控制压疮发生的关键是预防，预防和杜绝压疮的发生要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。
1. 避免局部组织长期受压① 一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。② 保护骨隆突处和支持身体空隙处。③ 正确使用石膏、夹板、绷带。
2. 避免局部理化因素的刺激① 保持皮肤清洁、 干燥；不可让病人直接卧于橡胶单上。小儿要勤更换尿布。② 床单、被褥要保持清洁、平整、干燥、无皱褶、无碎屑。③ 便器应无破损。
3. 促进局部血液循环① 手法按摩： 全背按摩： 协助病人俯卧或侧卧，暴露背部；先用温水进行擦洗，再将少许50％乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指的指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处；局部按摩： 蘸少许50％乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，由重到轻，每次3～5分钟。② 电动按摩器按摩。
4. 改善营养状况给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力及组织修复能力。
（六） 压疮的护理① 淤血红润期： 及时去除病因，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激，保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。② 炎性浸润期： 保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。③ 浅层溃疡期： 使创面清洁干燥，促进愈合。浅表创面可用新鲜鸡蛋内膜覆盖紧贴于创面，1～2日更换一次；如创面有感染可用生理盐水、3％过氧化氢等溶液冲洗创面，再用无菌敷料包扎。④ 坏死溃疡期： 去除坏死组织，保持引流通畅，祛腐生新促进愈合。处理创面时应尽量将坏死组织剪去，如溃疡较深，引流不畅时，应用3％过氧化氢等溶液冲洗，防止厌氧菌生长。也可用红外线，高压氧。对大面积、深达骨质的压疮，可采用外科治疗，如手术引流、植皮等。
五、 晨晚间护理(★★★)
（一） 晨间护理
1. 目的① 使病人清洁舒适，预防压疮等并发症。② 保持病室及病床的整洁、舒适、美观。③ 观察和了解病情，满足病人的身心需要。
2. 护理内容生活护理；更换衣服和整理床单位；病情观察，心理护理，卫生宣教；开窗通风。
（二） 晚间护理
1. 目的① 保持病室整洁，使病人清洁、舒适，易于入睡。② 了解病人心理需求，预防并发症。
2. 护理内容生活护理；创造良好的睡眠环境；巡视病房，了解病人睡眠情况，观察病情。 |
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