【考点精释】
一、 医院内感染
（一） 概念(★)医院内感染又称医院获得性感染，指病人、探视者和医院工作人员在医院内受到的感染，可在医院内发病或离院不久即发病。 医院内感染的发生是由于感染链的存在，感染链由感染源、传播途径和易感宿主三个环节构成，在医院内，当三者同时存在，并有互相联系的机会，才能形成感染。
（二） 分类(★★★)① 内源性感染 又称自身感染，指寄居在病人体内的正常菌群或条件致病菌，在病人机体免疫功能低下时引起的感染。 ② 外源性感染 又称交叉感染，指病人与病人、病人与工作人员之间的直接感染，或通过水、空气、医疗器械等的间接感染。
（三） 医院内感染的主要因素(★★★)① 病原体来源广泛，环境污染严重各种病原体汇集，医院的卫生设施不足或污染物处理不当。② 易感人群增多。③ 大量新型抗生素的开发和使用。④ 各种侵入性诊疗手段增多。⑤ 医务人员对医院内感染的严重性认识不足。
二、 清洁、消毒和灭菌(★★★★)
（一） 概念① 清洁： 清除物体上的一切污秽，如尘埃、油脂、分泌物等。② 消毒： 清除或杀灭物体上除细菌芽胞外的各种病原微生物。消毒的作用是相对而言的，只能将有害微生物的数量减到不致病的程度，不能达到完全消灭微生物。③ 灭菌： 清除或杀灭物体上一切微生物，包括细菌的芽胞。
（二） 消毒、灭菌的方法
1. 物理消毒灭菌法
（1） 热力消毒灭菌法： 利用热力使微生物的蛋白质凝固和变性，细胞膜发生改变，酶失去活性，以达到消毒灭菌的目的。热力消毒灭菌法分干热法和湿热法，前者由空气导热，传热较慢；后者由空气和水蒸气导热，传热快，穿透力强。① 燃烧法： 常用于无保留价值的污染物品；某些器械和搪瓷类物品在急用或无条件用其他方法时。方法： 器械可放在火焰上烧灼20秒；培养用的试管或烧瓶，当开启或关闭塞子时，将试管(瓶)口和塞子，在火焰上来回旋转2～3次；搪瓷容器，倒入少量95％乙醇后轻轻转动，使乙醇分布均匀，然后点火燃烧至熄灭；无保留价值的物品置于焚化炉内，燃至灰烬。注意事项： 注意安全，须远离易燃、易爆物品；在燃烧过程中，不得添加乙醇；贵重器械及锐利刀剪，禁用以免变钝或损伤。② 干烤法： 常用于玻璃、金属、搪瓷类物品、油脂及各种粉剂等的灭菌。消毒： 箱温120～140℃,时间10～20分钟；灭菌： 箱温180℃，时间20～30分钟。③ 煮沸消毒法： 煮沸消毒适用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃、橡胶类等。将水煮沸(100℃)后经5～10分钟，可杀灭细菌繁殖体。在水中加入1％～2％碳酸氢钠溶液，沸点可达105℃，并有去污防锈作用。方法： 煮前物品洗净，煮时物品完全浸没在水中，轴节及盖打开。水沸后开始计时，若中途加入物品，则在第二次水沸后重新计时。注意事项： 玻璃类用纱布包好，冷水或温水时放入；橡胶类用纱布包裹，待水沸后放入；器械的轴节及容器的盖要打开，大小相同的碗、盆不能重叠；较小的物品要用纱布包好使其沉入水中；尖锐器械不宜用此方法，以免受热损坏变钝。④ 压力蒸汽灭菌法： 利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所有微生物及其芽胞，灭菌效果可靠，是物理灭菌法中最有效的方法。当压力在103～137kPa(15～20磅／平方英寸)，温度达121～126℃时，经20～30分钟即达灭菌目的。适用于耐高温、耐高压、耐潮湿物品的灭菌如敷料、手术器械、搪瓷类物品及某些药品、细菌培养基等。目前医院常用的有手提式压力蒸汽灭菌器、卧式压力蒸汽灭菌器、预真空压力蒸汽灭菌器等。灭菌效果监测方法： 留点温度计、化学指示管(卡)监测、化学指示胶带监测、生物监测法。其中生物监测法为最可靠的监测法。注意事项： 灭菌包不宜过大，过紧，放置要有空隙；布类物品应放在金属、搪瓷类物品之上，以免潮湿；定期检查灭菌效果。
（2） 光照消毒法： ① 日光曝晒法： 常用于床垫、毛毯、衣服、书籍等的消毒。曝晒时定时翻动，一般曝晒6h。② 紫外线灯管消毒法： 最佳杀菌波长为254nm。方法： 消毒空气有效照射距离不超过2m，照射时间不少于30分钟，从灯亮5～7分钟后计时。消毒物品，有效照射距离不超过1m，照射时间不少于30分钟。如需再次使用，关灯后须间歇3～4分钟再开启。注意事项： 保护眼睛及皮肤，可戴墨镜或用纱布遮盖双眼，肢体用被单遮盖。保持紫外线灯管清洁，每周二次用乙醇棉球擦拭。消毒时，室温保持在20℃以上，相对湿度保持在40％～50％。定期测定紫外线照射强度，如灯管强度低于70μW／cm2时，应予更换并进行空气培养，以检查杀菌效果。③ 臭氧灭菌灯消毒法： 主要依靠其强大的氧化作用而杀菌。使用时，关闭门窗，人员须离开现场，消毒结束后20～30分钟方可进入。④ 电离辐射灭菌法： 应用核素60Co发射的丙种射线或电子加速器产生的高能电子束(阴极射线)穿透物品，杀死其中微生物的灭菌法，又称“冷灭菌”，适用于不耐高温物品的灭菌。
（3） 微波消毒灭菌法： 微波是一种波长短、频率高的超高频电磁波。多用于食品及餐具的处理、化验单据及票证的消毒、医疗药品及耐热非金属材料器械的消毒灭菌。
（4） 生物净化法： 采用生物洁净技术，通过三级空气过滤器，除掉空气中0.5～5μm的尘埃，达到空气洁净的目的。主要用于手术室或烧伤病房等。
2. 化学消毒灭菌法化学消毒灭菌法是利用化学药物渗透到菌体内，使菌体蛋白质凝固变性，酶蛋白失去活性，而致微生物代谢障碍，或破坏细胞膜的结构，改变其通透性，使细胞破裂、溶解，从而达到消毒、灭菌作用。
（1） 原则： ① 根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒剂。② 严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间和使用方法，易挥发的药物要加盖。③ 消毒物品要洗净擦干，全部浸没在消毒液内，并打开物品的轴节或套盖。④ 浸泡消毒后的物品，于使用前用无菌生理盐水冲洗；气体消毒后的物品，应待气体散发后再使用。以免药物刺激人体组织。
（2） 方法： ① 浸泡法： 将物品浸没于消毒液中。② 喷雾法： 用喷雾器均匀喷洒消毒剂。③ 擦拭法： 用消毒剂擦拭物品的表面。④ 熏蒸法： 将消毒剂加热或加入氧化剂，使消毒剂呈气体。 空气消毒： 纯乳酸： 每立方米用0.12ml，加等量水，加热熏蒸，密闭门窗30～120分钟；2％过氧乙酸： 每立方米用8ml，加热熏蒸，密闭门窗30～120分钟；40%甲醛： 每立方米用2～10ml，加水4～20ml，加热熏蒸，密闭门窗6～12h；甲醛加高锰酸钾： 每立方米用甲醛2～10ml，高锰酸钾1～5g，先将高锰酸钾加等量水拌成糊状, 再将甲醛倒入，密闭门窗6～12h。食醋： 每立方米用5～10ml。加水1～2倍，加热熏蒸，密闭门窗30～120分钟。用于流脑、流感病室的消毒。物品消毒： 甲醛熏蒸柜，用40％甲醛40～80ml/m3加入高锰酸钾(按2ml甲醛加高锰酸钾1g计算)，密封熏蒸6～12h。⑤ 环氧乙烷密闭法： 是利用灭菌剂气体，在密闭容器内，经标准的浓度、温度和时间达到消毒灭菌作用。适用于精密仪器、医疗器械、棉制品、化纤织物、塑料制品、书报、皮革类的消毒灭菌。
三、 无菌技术(★★★★)
（一） 概念① 无菌技术： 是指在医疗、护理操作中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。② 无菌物品： 是指经过灭菌处理后未被污染的物品。③ 无菌区域： 是指经过灭菌处理后未被污染的区域。
（二） 原则
1. 操作前准备① 无菌操作前30分钟通风，停止清扫地面，减少走动。② 操作者应修剪指甲，洗手，戴好帽子、口罩。
2. 操作中保持无菌① 工作人员应面向无菌区域，手臂须保持在腰部水平以上，不可跨越无菌区。操作时不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。② 用无菌钳取无菌物品,已经取出即使未用也不可放回无菌容器内，一套无菌物品仅供一病人使用，防止交叉感染。③ 无菌操作中，无菌物品疑有污染或已污染，不可使用，应予更换或重新灭菌。
3. 无菌物品保管① 无菌物品和非无菌物品应分别放置。② 无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外要注明物品的名称、灭菌日期,物品按日期先后顺序放置。③ 定期检查无菌物品保存情况，无菌包在未污染的情况下，保存期一般以7日为宜，过期或包布受潮应重新灭菌。
（三） 无菌技术基本操作方法
1. 无菌持物钳使用法
（1） 目的： 取放或传递无菌的敷料、器械等。
（2） 操作方法： ① 持物钳应浸泡于盛有消毒液的大口有盖容器内(或干置)，液面以浸没钳轴节以上2～3cm或镊子的1／2为宜。② 工作人员及环境准备。③ 取钳： 打开容器盖，将钳移至容器中央使钳端闭合取出。④ 使用时，保持钳端向下。⑤ 使用后，仍保持钳端向下并闭合，垂直放回无菌容器中。
（3） 注意事项： ① 只能用于夹取无菌物品，但不能夹取无菌油纱布。② 远处物品，应连同容器一起搬移，就地取出使用。
2. 无菌容器使用法
（1） 目的： 保持已经灭菌的物品处于无菌状态。
（2） 操作方法： ① 工作人员及环境准备。② 开盖： 打开无菌容器盖，将盖内面向上置于稳妥处，或拿在手中。③ 盖严： 用毕即将容器盖小心盖严。④ 持容器： 手持无菌容器时应托住底部。
（3） 注意事项： 不可污染盖内面、容器边缘及内面。无菌容器应每周消毒灭菌一次。
3. 倒取无菌溶液法
（1） 目的： 保持无菌溶液的无菌状态。
（2） 操作方法： ① 工作人员及环境准备。② 核对检查药液。③ 打开瓶盖，用2％碘酊和70％乙醇消毒瓶塞，取出瓶塞。④ 倾倒溶液： 手握标签面；拿起瓶子，先倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内。⑤ 盖瓶塞： 倒后立即塞上橡胶塞，消毒边缘后翻下。⑥ 记录开瓶日期、时间。已打开过的无菌溶液瓶内的溶液只能保存24小时。
（3） 注意事项： ① 不可伸入无菌溶液内蘸取或直接接触瓶口倒液。② 已倒出的溶液不可再倒回瓶内。
4. 无菌包使用法
（1） 目的： 保持无菌包内物品于无菌状态。
（2） 操作方法： ① 工作人员及环境准备。② 取出灭菌包，查看名称、灭菌日期、化学指示胶带。③ 打开无菌包，不可跨越无菌面。④ 用无菌钳取出无菌物品。⑤ 如包内物品未用完，按开包原则，依原折痕包好，以带子固定，但带端不打结。⑥ 注明开包日期及时间。
（3） 注意事项： ① 手不可触及包布的内面，操作时手臂勿跨越无菌面。② 不慎污染或无菌包被浸湿，须重新灭菌。
5. 铺无菌盘法
（1） 目的： 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成一无菌区，放置无菌物品，以供治疗用。
（2） 操作方法： ① 工作人员及环境准备。② 开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。③ 双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外。也可双手捏住无菌巾上层两角的外面，从远到近折成双层底，上层扇形折叠。④ 放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。
（3） 注意事项： ① 铺无菌盘区域必须清洁干燥，避免潮湿。② 衣物及其他非无菌物品不可触及无菌面。③ 无菌盘不宜放置过久，有效期不超过4小时。
6. 戴无菌手套法
（1） 目的： 执行某些无菌操作或接触无菌物品时须戴无菌手套，以保护病人免受感染。
（2） 操作方法： ① 工作人员及环境准备。② 选择尺码合适的无菌手套，核对手套包上的灭菌日期。③ 打开手套袋，取出滑石粉包，涂擦双手。④ 一手掀起手套袋开口处，另一手持手套翻折部分取出，对准五指戴好。⑤ 同法掀起另一袋口，一只戴手套的手指插入另一手套翻遍内面，取出手套戴好。⑥ 双手对合交叉调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面。⑦ 脱无菌手套时用戴手套的手捏住另一手套口的外面应翻转脱下。⑧ 已脱下手套的手指插入另一手套口内，将其翻转脱下。⑨ 将手套浸泡在消毒液内，洗手。
（3） 注意事项： ① 戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套的外面，而戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。② 戴手套后如发现有破洞，应立即更换。③ 脱手套时，应翻转脱下，不可强拉。如手套上有污迹，应先在消毒液中洗净，再脱下浸泡。
四、 隔离技术(★★★★)
（一） 概念隔离是将传染源传播者(传染病人和带菌者)和高度易感人群安置在指定地点和特殊环境中，暂时避免和周围人群接触，对前者采取传染源隔离，防止传染病病原体向外传播，对后者采取保护性隔离，保护高度易感人群免受感染。
（二） 隔离区域的设置和划分
1. 隔离区域的设置隔离区域与普通病区应分开设置，远离食堂、水源和其他公共场所。工作人员和病人分道进出。病人的安置可以病人为单位，也可同种传染病的病人，安排在同一病室，与他种传染病的环境实行隔离；凡未确诊、重危、有强烈传染性疾病的病人，应住单独隔离室，隔离病室门外及病床床尾应设有隔离标志，门口置消毒液浸湿的脚垫，备消毒手的用物，避污纸并设挂衣架及隔离衣。
2. 隔离区域内清洁区、半污染区和污染区的划分隔离区域按传染病病人所接触的环境分为： ① 清洁区： 凡未被病原微生物污染的区域为清洁区，如更衣室、配餐室、库房、值班室等。② 半污染区： 凡有可能被病原微生物污染的区域为半污染区，如医护办公室、病区走廊和化验室等。③ 污染区： 凡和病人接触，被病原微生物污染的区域为污染区，如病室、厕所、浴室等。
（三） 隔离消毒原则
1. 一般消毒隔离
（1） 工作人员： 进入隔离单位必须戴口罩、帽子，穿隔离衣；穿隔离衣前，备齐所用物品；穿隔离衣后，只能在规定的范围内活动。每接触一位病人或污染物品后必须消毒双手。
（2） 病室及病人接触过的物品需严格消毒： ① 病室、空气消毒可用紫外线照射或用消毒液喷雾每日一次。② 每日晨间护理后，用消毒液擦拭病床及床旁桌椅。③ 病人的用物、信件、票证等须消毒后，才能送出。④ 病人的呕吐物、分泌物、排泄物及各种引流液应按规定消毒后处理。⑤ 病人接触过的医疗器械，如听诊器、血压计等，应按规定消毒。
（3） 做好健康教育。
（4） 经医师开出医嘱方可解除隔离。
2. 终末消毒处理终末消毒处理是对转科、出院或死亡病人及其所住病室、用物和医疗器械的消毒。
（1） 病人的终末处理： ① 病人转科或出院前洗澡、更换清洁衣服。个人用物须消毒后方可带出。② 病人死亡后，用消毒液擦洗尸体，必要时用消毒液棉球填塞口、鼻、耳、肛门等孔道，伤口处更换敷料。
（2） 病人单位的终末处理： 病人用过的物品须分类进行消毒。关闭门窗，打开床旁桌。摊开棉被，竖起床垫，用消毒液熏蒸或喷雾消毒，再用消毒液擦拭家具及地面。被服类放入污物袋，消毒后再清洗。床垫、棉被和枕芯等也可日光曝晒6小时或送消毒室进行处理。
（四） 隔离技术操作法
1. 口罩的使用
（1） 目的： ① 保护病人和工作人员，避免互相传染。② 防止飞沫污染无菌物品或清洁食物等。
（2） 操作方法： ① 工作人员洗手、衣帽整齐。② 取出清洁口罩，罩住口鼻，将上段两条带子分别越过耳朵系于头后，下段带子系于颈后使口罩的下半部遮住下巴。③ 使用中，若口罩沾污或潮湿时，应立即更换。④ 使用后，先洗手，解下口罩带子，取下口罩，将污染面向内折叠，放入胸前小口袋或存放在小塑料袋内，一次性口罩取下后弃于污物桶内。
（3） 注意事项： ① 口罩使用时应遮住口鼻，不可用污染的手接触口罩。② 纱带口罩使用4～8小时应更换；一次性口罩使用不超过4小时；每次接触严密隔离的传染病人后应立即更换。③ 使用中如有污染或潮湿也应立即更换。④ 不可挂在胸前，取下时，污染面向内折叠，手不可接触污染面。
2. 手的消毒
（1） 目的： 除去手上的污垢及沾染的致病菌，避免污染无菌物品或清洁物品，避免感染和交叉感染。
（2） 刷手法： ① 打开水龙头，润湿双手。② 用刷子蘸肥皂水，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序刷洗，每只手刷30秒，用流水冲净。③ 按上述顺序再刷洗一次（共刷2分钟）。④ 用纸巾或小毛巾擦干，或用热风机吹干。⑤ 用纸巾或小毛巾将龙头关闭。
（3） 注意事项： ① 洗手时，身体勿靠近水池，以免隔离衣污染水池边缘或溅湿工作服。② 用水冲洗时，腕部应低于肘部，使污水流向指尖，并避免弄湿工作服。
3. 穿脱隔离衣
（1） 目的： 保护工作人员和病人，防止交叉感染。
（2） 操作方法： 穿隔离衣： ① 备齐操作用物。② 戴帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘。③ 手持衣领取下隔离衣，清洁面向自己将衣领两端向外折齐，露出袖内口。④ 右手持衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，使左手露出；换左手持衣领，右手伸入袖内，举手将袖抖上。⑤ 两手持衣领，由领子中央顺着边缘至领后扣领扣。⑥ 扣肩扣、袖扣。⑦ 解开腰带活结，将隔离衣一边（约腰下5cm处）渐向前拉，捏住衣外面边缘，同法捏住另一侧；双手在背后将衣边缘对齐，向一侧折叠将腰带在背后交叉，回到前面系一活结。脱隔离衣： ① 解松隔离衣后侧边缘下部的扣子，解开腰带，在前面打一活结。② 解开袖口及肩部扣子，在肘部将部分衣袖塞入工作服袖下，然后消毒双手。③ 解开领扣，一手伸入一侧衣袖内，拉下衣袖过手，再用衣袖遮住的手握住另一衣袖的外面将袖拉下，两手轮换拉下袖子，渐从袖管中退至衣肩。④ 双手握住衣领，将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上，如脱下的隔离衣需更换时，应清洁面向外卷好，投入污物袋中。
（3） 注意事项： ① 隔离衣长短要合适，须全部遮盖工作服，有破洞则不可使用。② 保持衣领清洁，穿脱时要避免污染衣领及清洁面。③ 隔离衣每日更换，如有潮湿或污染． 应立即更换。
4. 避污纸的使用① 目的： 用避污纸垫着拿取物品或作简单操作，保持双手或物品不被污染，以省略消毒手续。② 操作方法： 取避污纸时． 应从页面抓取。避污纸用后弃于污物桶内． 定时焚烧。 |
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