一、执业与管理（200分）
【概述】
医院管理应认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章。医院应健全各项工作制度，以病人为中心，以质量为核心，加强科学管理，改善医疗服务，提高医疗质量，确保医疗安全，提高运行绩效，满足人民群众日益增长的医疗服务需求，促进医院健康、和谐、可持续发展。科学管理可以创造奇迹，放松管理就会前功尽弃。因此，必须努力建设适应现代社会发展要求和生物心理医学模式的医院管理体制，建立起符合现代化医院建设要求的管理制度与科学方法，提高医院法制化、规范化、科学化管理水平，推动医院科学发展、和谐发展。
(一)依法执业
1、医疗机构及工作人员依法执业。
2、认真遵守《医疗机构管理条例》等要求，诊疗科目及技术依法准入。
3、按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，执行技术人员执业资格管理，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。
医院制订各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。
4、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
5、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。
(二)组织机构管理
1、组织、机构设置。
1.1 医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。
1.1.1 二级医院核定规模（科室设置、床位、人员比例）。
1.1.2 三级医院核定规模（科室设置、床位、人员比例）。
1.2实行院领导分工负责制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。
1.3建立院、科两级管理责任制，有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理机制。
1.4科室负责人为科室管理第一责任人，对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。
1.5 建立健全内部管理组织 ：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织,明确职能,履行职责,定期活动。
2、规划、计划管理。
2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划，体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。
管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。
2.2 制订各项阶段性任务目标。
2.3 临床和管理部门负责监督责任目标落实情况，有绩效与目标偏差比较分析。
3、医院文化建设。结合创建学习型组织、节约型社会、和谐社会、诚信社会等，进行医院文化建设。
4、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
(三)人力资源与人员资质管理
1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源合理具体方案。
1.1员工计划，员工人数、种类和资质满足工作需要。设置职工档案， 员工计划可随工作需要及时进行调整。
1.2制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。
2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。
2.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。
2.2建立有效机制，定期进行个人绩效评估，逐步实现以编定岗，以质量、绩效论酬。
2.3各级管理部门负责人均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。
2.4建立医师定期考核制度。
(四)医疗与应急管理
1、管理部门建立临床、医技、护理等部门规范管理标准，对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。
2、管理部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。
3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。
4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。
5、承担突发公共卫生事件、灾害事故等紧急医疗救援任务。
(五)教学与科研管理
1、有教学管理组织、教研组、教学计划及落实措施。
2、教学管理制度完备，教学设施先进齐全。
3、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。
4、承担临床教学与基层进修任务。
5、 制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法。重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。
5.1 二级医院科研层次。
5.2 三级医院科研层次。
(六)信息管理
1、制订医院信息化建设规划，信息系统符合医院管理要求。
1.1 医院有满足信息需要的规划。
1.1.1计划满足医院内、外部管理的需要。
1.1.2计划与医院的规模、服务设施相符。
1.1.3计划的内容包括信息资料的保密、安全和完整性。
1.2有医院信息网络和计算机管理制度、网络安全措施应急处理预案。对决策者和其他相关工作人员进行有关信息管理的教育和培训。
2、定期对各项指标进行统计分析，统计报表及时、完整、规范。
3、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。
3.1规定哪些人员可以查阅患者的病历以及查阅内容与方式。
3.2只有获得授权者才能查阅患者病历。
3.3每次查阅要登记时间并注明查阅人。
4、使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。
5、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。
(七)财务管理
1、按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范。
2、医院要有计划和预算，用以升级或更新关键系统、建筑物或部件。
3、建立内部财务管理和内部稽核、控制制度。定期进行财务分析。
4、加强医院成本核算，合理控制医疗费用。
5、建立综合目标考核奖惩分配制度。
6、规范经济活动决策程序。实行重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制。
7、评价医院固定资产管理情况（是否自行处置、转移、出租或变更用途等）。
8、医疗服务收费规范、透明。实行医疗服务价格公示制度。
(八)医院建设、设备和后勤保障管理
1、医院发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。
2、建筑布局体现“以人为本”，满足医疗服务流程需要。
3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应定期检查维护，并适时进行改进。
4、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，定期对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析。要收集医疗设备监测资料，用于计划升级或更新设备。
5、落实大型医用设备配置与使用管理制度。
6、制订后勤服务流程，落实物流配送服务规范。
7、医疗废物及污水处理符合有关规定；建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度；有处理放射事故等意外事件的预案。建立防护制度。
8、及时收集保障系统管理程序与监测资料信息，用于为升级或更新保障系统做出计划时参考。
二、质量与安全（600分）
【概述】：
质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指：能提供良好服务，使患者伤害最小，医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡。医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。
质量与安全涉及医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法，真正落实各项质量管理制度与标准，体现以人为本与持续改进，保障患者健康安全。
(一)质量管理组织体系健全
1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。
2、质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。 有管理和领导责任的人员参与制订与监测质量改进和患者安全管理项目。
(二)实施全面质量管理与持续改进
1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。医疗质量管理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
2、落实医疗质量和医疗安全核心制度（如⑴首诊负责制度⑵三级医师查房制度⑶疑难病例讨论制度、⑷会诊制度、⑸危重患者抢救制度、⑹手术分级制度、⑺术前讨论制度、⑻死亡病例讨论制度、⑼分级护理制度、⑽查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、⑿交接班制度、⒀技术准入制度、⒁临床用血审核制度等）。
3、加强质量关键过程流程管理（主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。有严格的制度和程序来加强高危患者的医疗、护理工作。
4、加强重点部门及重要岗位的管理（如急症科、手术室、ICU等）。建立危重病人上报与访视制度。
5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。
6、应用临床路径、循证医学等现代医学理论，指导临床医疗工作。有制度和措施指导与协调每一位患者的医疗护理方案，对患者的医疗方案应根据病情进行修改，防止已淘汰的治疗方案应用于患者治疗。
7、所有员工均应接受复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。
8、医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量
(三)医疗技术准入管理
1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，建立医疗技术档案及处置预案。
2、严格新技术、新业务准入与管理，有新技术、新业务管理考核制度。新技术、新业务档案完备率达到100%。
3、医疗技术、科研项目符合伦理道德规范。
4、落实手术分级管理制度。
4.1 二级医院手术分级。
4.2 三级医院手术分级。
5、实行专业人员技能准入制度：专业技术人员实际工作技能达到相应岗位任职资格。
(四)患者重点安全目标监测
1、改进患者辨识的准确性。
2、改善医疗服务者之间沟通的有效性 。
3、提高使用高危险药物的安全性。
4、避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。
5、改进使用输液泵的安全性。
6、改善临床警示系统的有效性。
7、降低院内感染的风险 。
(五)内科系统质量与安全管理
1、落实医院全面质量管理与持续改进实施方案，结合科室实际，制订科室“全面质量管理实施计划”。建立住院患者住院、出院标准。
2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
3、病种质量控制。病种质量实行超前控制，体现预防为主与环节管理。重点加强运行病历质量监控与管理。
3.1诊断与鉴别诊断明确。
3.2 治疗方案正确。
3.3检查与处理适宜。
3.4用药合理、安全。
3.5处理急危重症及时、有效。
3.6疗效与转归达到同级医院先进水平。
4、实行单病种限额收费，病种种类与质量控制符合卫生行政部门规定要求。
(六)外科系统质量与安全管理
1、落实医院全面质量管理与持续改进实施方案，结合科室实际情况制订科室“全面质量管理实施计划”。建立住院患者住院、出院标准。
2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
3、落实重大手术报告、审批制度。
4、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
5、落实告知制度：入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等。有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。
6、围手术期管理措施到位。
6.1术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。
6.2术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等。
6.3术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
7、麻醉安全管理。麻醉工作程序规范，建立术前会诊与术后访视制度。术前麻醉准备充分，术中麻醉意外处理及时、正确，输血正确。建立麻醉复苏室，实施全程观察。
8、病种质量控制：病种质量实行超前控制，体现预防为主与环节管理。重点加强运行病历质量监控与管理。
8.1诊断与鉴别诊断明确。
8.2 治疗方案正确。
8.3检查与处理适宜。
8.4用药合理、安全。
8.5处理急危重症及时、有效。
8.6疗效与转归达到同级医院先进水平。
9、实行单病种限额收费，病种种类与质量控制符合卫生行政部门规定要求。 |
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