第三单元 护理程序
发布人：管理者   发布时间：2012/08/25    浏览次数：2452    
        【考点精释】
        一、 护理程序的概念 (★★★★)
        护理程序是以恢复或增进服务对象的健康为目标，根据病人的具体情况，提供全面、整体、连贯、系统的护理全过程。护理程序是将理论应用于实践的一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。
        二、 护理程序的步骤
        护理程序由五个步骤结合而成，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施计划、效果评价。
        （一） 护理评估(★★★★)评估是护理程序的第一阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理体检等方法，有系统有目的地收集资料，为护理活动提供可靠的依据。
        1. 收集资料的目的① 为做出正确的护理诊断提供依据。② 有利于对护理效果进行客观评价。③ 为护理措施提供依据，达到因人施护的目的。④ 为护理科研积累资料。
        2. 资料的分类① 主观资料： 病人的主诉，基本上包括病人的经历、感觉，以及他所看到、听到和想到的对于健康状况的主观感觉。如： 疼痛、胸闷、头晕、胀痛、瘙痒、麻木、软弱无力等。② 客观资料： 护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得有关病人的症状和体征，如生命征、面色紫绀、皮肤出血点等。
        3. 资料的来源① 护理对象是资料的主要来源。② 与病人有关人员如亲属、朋友、同事。③ 其他医务人员提供。④ 护理对象的个人医疗文件。⑤ 其他参考资料。
        4. 资料的内容① 病人的一般资料： 如姓名、性别、年龄、职业等。② 目前健康状况： 主要病情、住院目的、入院方式及医疗诊断。③ 过去健康状况： 如患病史、药敏史、家族史等。④ 生活状况及自理程度： 可按基本需要和各系统逐项了解。如饮食、排泄、休息或睡眠、清洁卫生等。⑤ 护理体检： 主要项目有身高、体重、生命征、意识、瞳孔、皮肤、口腔粘膜、四肢活动、营养状况及重要脏器的阳性体征等。⑥ 心理社会状况： 开朗或抑郁、多语或沉默；对疾病有无认识，对治疗有无信心，对护理有什么要求；其他影响病人心理的因素，如家庭关系、经济状况等。
        5. 收集资料的方法① 观察： 是指护士使用视、听、触、嗅等知觉全面了解病人身体和心理状态。② 护理体检： 是护理评估中收集客观资料的方法之一。护士通过视、触、叩、听等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。③ 交谈： 交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。应安排合适的环境；说明交谈的目的及需要的时间；引导病人抓住交谈主题。
        6. 资料的组织和记录① 收集的资料需及时记录。② 记录的主观资料应尽量用病人的原话。③ 客观资料的记录要应用医学术语。
        （二） 护理诊断(★★★★)
        1. 护理诊断的定义护理诊断是针对个人、家庭或社区对现存或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应所下的临床判断（表31、32）。
表3-1护理诊断与医疗诊断的区别
项目 护理诊断 医疗诊断
临床研究对象 对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断 对个体病理生理变化的一种临床判断
描述的内容 是个体对健康问题的反应，随病人的反应变化而变化 是一种疾病，其名称在病程中保持不变
决策者 护理人员 医疗人员
职责范围 护理职责范围 医疗职责范围
举例 胸痛： 与心肌缺血有关 冠心病

表3-2护理诊断与医护合作性问题的区别
项目 护理诊断 医护合作性问题
决定治疗者 护理人员 医师与护士合作处理
陈述的方式(以冠心病为例) 胸痛： 与心肌缺血缺氧有关 潜在并发症： 心律失常
预期目标 需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准 不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的
护理措施的原则 减轻、消除、预防、排除病痛，促进健康 预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预
        2. 护理诊断的组成部分每项护理诊断有四个组成部分： 名称、定义、诊断依据以及相关因素。
        （1） 名称： 是对护理对象的健康问题的概括性描述。分为： ① 现存的： 指护理对象目前已存在的健康问题。② 潜在的： 指有危险因素存在，若不加以预防将会发生健康问题。③ 健康的： 是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。
        （2） 定义： 是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断作鉴别。
        （3） 诊断依据： 是作此诊断时所应具有的有关病史、一组症状和体征。诊断依据可分为主要依据(作此诊断必须具备的症状和体征)和次要依据(指可能出现的症状和体征，但不一定具备)。
        （4） 相关因素： 是指影响个体健康状况的直接因素，这些因素可以是生理病理的，情境方面的和年龄方面等。
        3. 护理诊断的陈述护理诊断包括三个要素，即问题(P)、相关性因素(E)、症状与体征(S)。
        （1） 三部分陈述法（PES）： 多用于现存的护理诊断。
        例如： 营养失调(P)： 肥胖(S)与饮食摄入过多有关(E)。
        （2） 二部分陈述法（PE或SE）： 多用于潜在的护理诊断。
        例如： 便秘(S)与食物中摄入纤维素过少有关(E)。失眠(P)与睡眠环境改变有关(E)。
         （3） 一部分陈述法（P）： 健康的护理诊断可采用P陈述。
        例如： 寻求健康行为。（P）
        4. 书写护理诊断的注意事项① 问题要明确、具体，诊断要规范。② 一项护理诊断只针对一个问题。③ 护理诊断应有利于护理措施的制定，因此应列出原因和促成因素。④ 护理诊断必须是根据评估资料作出。⑤ 制定护理诊断时，应贯彻整体护理的观点，作出全面的诊断。
        5. 医护合作性问题即医护共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方式为“潜在并发症： ……”
        （三） 护理计划 (★★★★)计划是针对护理诊断(或护理问题)制定的具体护理措施，是护理行动的指南。
        1. 排列优先顺序① 首优问题： 威胁护理对象生命，需要立即解决的问题。② 中优问题： 虽不直接威胁病人生命，但能引起身体或精神上极大痛苦的问题。③ 次优问题： 在护理过程中可稍后解决的问题。
排列顺序的注意事项： ① 按马斯洛的基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要。② 在无原则的冲突情况下，可优先解决病人认为最重要的问题。③ 现存的问题优先处理，不可忽视潜在的有危险性的问题。
        2. 制定护理目标护理目标是指病人在接受护理后，期望其达到的健康状态，即最理想的护理效果。
        （1） 目标的分类： ① 远期目标： 需要较长时间才能达到的目标。② 近期目标： 在短期内能达到，一般少于7日。
        （2） 目标的陈述： 护理目标陈述为： 主语+谓语+行为状语+条件状语。① 主语： 指护理对象，有时可省略。② 谓语： 指护理对象将要完成的行动。③ 行为状语： 是护理对象进行行为所要达到的程度和时间。④ 条件状语： 是指护理对象完成的行为所需具备的条件。
        例： 病人1个月内能在室内拄拐杖走路。(正确)护士1个月内帮助病人拄拐杖走路。(错误)
        （3） 陈述目标的注意事项： ① 目标陈述应简单明了，切实可行，病人认可并乐于接受，属护理工作范畴之内。② 一个目标来自一个护理诊断，但一个诊断可有几个护理目标。③ 目标陈述中应有具体日期，并可被观察到和测量到。④ 目标陈述必须是病人的行为，不可使用含糊不清、不明确的词，如了解、掌握、好、坏等。
        3. 制定护理措施护理措施是围绕病人已明确的护理诊断为达到预期目标而设计的工作项目和具体的实施方法。措施要符合实际，病人能够做到。此外，措施还包括对病人进行健康教育的内容。
        （1） 护理措施的内容： 主要包括病情观察、基础护理、检查及手术前后的护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。
        （2） 护理措施的类型： ① 独立性护理措施： 围绕评估中确立的护理诊断采取法律上允许的治疗护理方法。② 依赖性护理措施： 执行医嘱中的给药、治疗和有关操作。③ 合作性护理措施： 护士与其他专业人员合作完成的护理措施。
        （3） 注意事项： ① 措施应针对原因提出，必须为达到护理目标而选择措施。② 措施因人而异。③ 措施应具体、明确。④ 与医疗措施相一致。
        （4） 护理计划成文： 将护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价等以一定的个事记录下来。
        （四） 实施(★★★)实施是将护理计划中各项措施付诸行动的过程。
        1. 实施前准备护士在执行护理计划前，应思考几个问题，即解决问题的“5个W”： ① 做什么（what）。② 谁去做（who）。③ 怎样做（how）。④ 何时做（when）。⑤ 在何地（where）。
        2. 实施是护士运用操作技术、沟通技巧、观察、合作能力和应变能力等去执行护理措施的过程。
        3. 实施后的记录记录的要求： 客观、真实；主观资料尽量用病人自己的语言，客观资料使用专业术语；记录应全面、清晰、简洁，不得遗漏或重复，不得随意涂改或剪贴，不得滥用简化字。
        （五） 评价(★★★★)评价是对预期目标已经达到的程度和护理工作取得的效果作出客观的判断。评价是贯穿在护理全过程的活动。
        1. 评价内容
        （1） 目标实现与否： 有三种情况： ① 目标完全实现。② 目标部分实现。③ 目标未实现。
        （2） 分析目标未能实现的原因： 如原始资料欠充足；护理诊断不正确；目标制定欠确切；护理措施选择不恰当或执行措施未落实等。
        （3） 修订护理计划： 护理程序是一个连续过程，在评价的基础上应对健康问题重新估计，作出新的护理诊断，重新制定护理目标，采取适当的护理措施，重新开始下一个护理程序循环。
        2. 评价方式① 负责护士及时评价。② 整体护理质量评价。
        三、 护理病案的书写(★★★)
        护理病案是在应用护理程序过程中，有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价形成的书面记录。主要包括病人入院护理评估单、护理计划单、健康教育计划单、护理记录单、病人出院护理评估单等。
        （一） 病人入院护理评估单病人入院护理评估单用于对新入院病人进行初步的护理评估，目的是了解病人的身心状态，找出病人的健康问题，确立护理诊断。
        1. 记录内容主要内容为病人的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理及社会方面状态等，不同科室及不同专业的评估内容有所差异。
        2. 书写要求① 要在全面收集资料的前提下填写。② 逐项填写或在选项打“”。③ 入院评估一般在病人入院2小时内完成，入院评估记录应在24小时内完成。
        （二） 护理计划单护理计划单是在对病人的入院评估的基础上，进行计划过程使用的表格，是针对护理诊断制定的具体护理措施。
        1. 记录内容主要内容为护理诊断、护理目标、护理措施及护理评价等，各医院表格的格式不完全相同。
        2. 书写要求① 将所作出的护理诊断按轻重缓急顺序排列。② 护理目标应有明确针对性，必须具体、可测量。③ 护理措施应明确、具体、切实可行。④ 护理计划应体现个体差异，一份护理计划只针对一个病人的护理活动起指导作用。⑤ 书写护理计划时，应避免引起法律纠纷的陈述。⑥ 护理计划具有动态发展性，应随着病人病情的变化、护理效果的优劣进行补充和调整。
        （三） 护理记录单护理记录单记载病人的护理诊断、护士针对问题实施的护理措施和执行措施后病人是否达到预期目标。书写时可采用PIO记录格式（表33）。P（problem）： 即病人的健康问题，用护理诊断陈述，后面记录与护理诊断相对应的病人的病况及反应。I(intervention)： 记录护士针对病人的健康问题所实行的护理措施。O(outcome)： 记录护理后的结果，内容是护理程序中“评价”的部分。

表3-3护理记录单（PIO格式）
姓名： 李明性别： 男年龄： 62岁科室： 胸外病室： 3床号： 5住院号： 765432
日期 时间 护 理 记 录 （PIO） 签名
2008-02-29 08：00 P： 恐惧： 与担心手术有关 张麟
 

 

  08：00

 

 I： 1. 给病人讲解手术及术后的大致情况
2. 介绍将为其手术的医师和麻醉师情况
3. 让家人尽可能陪伴病人		  

 
  17：00 O： 病人自述恐惧感降低 张麟
        （四） 住院病人护理评估单住院病人护理评估单是护士为及时、全面掌握病人的情况，对其分管的病人进行的评估内容。评估内容 主要是病人住院期间的一般情况护理体检、生活状况及自理程度、心理及社会方面状态等，可根据病种、病情不同而有所不同。
        （五） 病人出院护理评估单病人出院护理评估单是对准备出院的病人进行健康状态的评估，做出出院指导，以保证病人健康护理的连续性和完整性，帮助病人出院后能继续维护健康。
        1. 记录内容主要内容为病人在住院期间的护理小结和出院指导。针对病人的现状，提出出院后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项。
        2. 书写要求① 护理小结是病人在住院期间，护士按护理程序对病人进行护理活动的概括记录，包括： 护理目标是否达到，护理问题是否解决，护理措施是否落实，护理效果是否满意等。② 出院指导在进行健康教育与病人一起讨论基础上制定。③ 必要时可为病人或家属提供有关出院指导的书面资料。
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