(七)门诊工作质量与安全管理
1、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。
2、拓宽门诊服务功能：以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。
3、建立门诊质控组织，完善门诊各科室、各部门质控标准，对门诊质量进行全面考核。
4、有门诊就诊病人紧急情况处理预案。
5、依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
6、门诊医疗文书书写规范。
7、开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。
(八)急诊质量与安全管理
1、急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任急救工作。观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大于核定床位的1% ，固定人员按核定床位1%设置，其中副高以上人员应大于1/3 。
2、建立健全急诊工作制度及抢救工作流程。完善急诊、入院、手术“绿色通道”与规范流程，住院病人有入院护送制度，强调诊疗程序衔接。急诊留观时间平均不超过72小时。急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确、运转高效。
3、急诊抢救工作及时。
4、加强观察病历的监控与管理。
5、急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练操作，正确使用。
6、急诊专业医护人员熟练掌握心肺复苏技能。
7、各临床学科能及时配合急诊抢救工作, 二级临床学科提供24小时综合急诊服务。
8、定期对急诊工作质量进行评估与改进。
(九)重症监护病房质量与安全管理
1、建筑、环境、设备符合设置规范，应急电、气源等配置与紧急启动状况完好。
2、建立重症监护病房质量管理与持续改进工作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗服务，与院内、外合作、协调良好。
3、制订重症监护病人入、出重症监护病房标准，建立危重患者管理制度。实行“危重程度评分”评价制度。
4、重症监护病房床位设置和人力资源配置专业化、合理化，护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平。
5、有医务部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。
6、有ICU感染控制制度，有专人管理，有设施和应急预案。
7、履行告知患者及其家属有拒绝复苏或放弃治疗的权利和义务。
(十)传染病管理
1、严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专病专治，有效预防和控制传染病传播和医源性感染。
2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院，应按规定进行网络直报。
3、感染性疾病科或传染病科建设符合规定，落实院内感染隔离消毒制度。
4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（十一）检验专业质量与安全管理
1、落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。
2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
4、临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。
5、按规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
6、医院对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。
7、由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果。医疗机构间检查结果互认。
8、检测方法、仪器操作须有SOP ，本专业组人员均知晓并执行。
9、遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
10、对所有实验室设备进行常规检查、维护和校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂。
（十二）病理质量与安全管理
1、病理工作能够满足临床诊断、科研工作需要，参加室间质量控制及培训活动，特定岗位岗前培训并取得合格证书。
2、建立并执行标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。
3、遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
4、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果和出具报告者须有病理专业执业医师证书和省级岗位培训合格证书。
5、执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行省中心专家会诊或省内外上级医院会诊制。
6、冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%，病理与临床确诊率符合要求。
7、医疗机构间检查结果互认。
（十三）医学影像专业质量与安全管理
1、专业设置及其设备满足临床需求，提供24小时急诊服务。
2、落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，环境与防护达到标准，有设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测等制度。
3、人员梯队合理。由合格人员负责管理放射诊断服务工作。
4、有操作规程及室质量控制标准，诊断率、甲片率符合要求。定期进行质量评价与改进，落实临床随访制度。
5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果。
6、医疗机构间医学影像检查在不影响诊断结果的情况下互认。
（十四）药事质量与安全管理
1、落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。禁止非药学技术人员从事药学技术工作。
2、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
2.1依法配备经过资格认定的药学技术人员（药师、药士、技术员）监管药品的采购、储存和调剂。
2.2制定标准调配操作规程，药师审核、调配处方，实行双人复核制度。
2.3药品召回制度健全、规范。
2.4保证临床用药调配、调剂正确。
3、按照国家基本药物目录制定临床常用目录及用药规范，药品供应应满足临床需要，建立突发事件药品供应应急预案，保证24小时内药品供应渠道畅通。
4、开展以合理用药为核心的临床药学工作。药学专业技术人员参与临床合理用药指导、评价和监督，负责药品比例控制的技术工作，使药品收入比例符合上级卫生部门规定的要求。
5、开展药物安全性监测（主要包含三项内容：药物不良反应、用药失误、滥用药物）。指导医师开展药物不良反应监测和报告。
6、建立差错处理预案，调剂差错应按规范程序报告有关部门。
7、开展临床药学工作，建立临床药师制，为患者提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
8、加强对特殊药品管理。
9、定期出版药讯，为临床提供最新药品信息。
10、加强对特殊药品管理（包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品的购置、适用与安全保管）。
11、严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经标准的制剂。
12、建立肠外、肠内营养药物配置质量管理规范，流程包括：药师、审方、备药、配置、核对、运输等环节。
13、有制度和程序管理放射性、毒、麻、精神药品和其他用药的储存、处理和配发。
（十五）输血质量与安全管理
1、落实《输血法》、卫生部《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。严禁医院非法采血。
2、医院具备为临床提供24小时供血服务的能力。
3、建立医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程，制定质量考核指标和信息反馈制度。
4、严格输血适应症，开展成分输血，建立输血申请与会诊制度、输血前告知制度，定期召开输血管理会议。成分输血比例符合要求。
5、落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和核对制度。
6、有控制输血感染的方案以及检测、管理制度、应急预案，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
7、开展术中自体血回输技术。
（十六）医院感染质量与安全管理
1、成立院内感染组织，人员配备合理，专职人员在感染控制业务方面经过教育、培训，有经验或获得资格证书。
2、感染控制项目要根据当前的科学知识，可行的实践指南及适用的法律、法规， 制定落实医院感染管理规范及突发院内感染事件应急预案。
3、医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
4、确定与感染危险有关的程序和措施，实施降低感染危险的策略。落实医院感染监测、诊断和报告制度。
5、确定预防和降低院内感染项目的重点。加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
6、医院应定期对医务人员进行院内感染知识和合理使用抗菌药物培训，适当时也要对患者家属和其他陪护人员进行教育。参与临床合理使用抗菌药物的督导和落实。
6.1所有员工都要遵循医院制定的感染控制制度和实施项目。
6.2在实施新的制度和感染监测资料时，对所有员工都要进行相应的感染控制教育。
7、按规定可以重复使用的医疗器械，应进行严格的消毒或灭菌。
8、开展耐药菌株监测，对确定的有明显感染危险的区域，进行常规的微生物培养监测， 并定期向临床公示院内感染监测信息。
9、医院要应用危险因素、感染率及其趋势的信息，设计或修改感染控制程序，使院内感染降到最低水平。
（十七）病历质量管理
1、贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《山东省医疗护理文书书写规范》。
2、病案室人员配备与服务设施符合要求。为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定复印或复制病历资料，保护患者隐私。
3、 病案室进行计算机管理，用ICD-10进行疾病与手术分类管理，建立快捷查询系统，定期出版医疗统计及病历质量分析报表。
有专人对病案内在质量进行监控。
（十八）护理质量与安全管理
1、健全护理管理体系，责任明确。
1.1护理管理组织体系完善。
1.2护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
1.3设置有护理质量管理委员会，进行护理质量管理。
2、护理人力资源管理。
2.1对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2.2对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。病房护士与床位比至少达到0.6:1，重点科室 0.6-0.8 :1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。
2.3有紧急状态下护理人力资源调配方案。
2.4有各级各类护士在职培训计划。
3、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。
3.1有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。
3.2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3.3各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。
4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
4.1建立并实施基础护理质量评价标准。
4.2建立并实施专科护理质量标准。
4.3建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
4.4按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。
4.5有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。
5、为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
5.1临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护。
5.2基础护理与等级护理的措施到位。
5.3护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
5.4对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
5.5提供适宜的康复和健康指导。
5.6各种医技检查的护理措施到位。
5.7密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
6、保证对危重症患者的护理质量。
6.1对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
6.2护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
6.3能够保证监护仪的有效使用。
6.4保证对危重患者实施安全的护理操作。
6.5保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
6.6建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
7、制定并实施护理差错报告和管理制度。
7.1建立与实施护理差错报告和管理制度。
7.2完善专项护理质量管理制度。
7.3能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
8、手术室与中心供应室的管理。
8.1手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
8.2制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
8.3与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。
9、护理科研管理。 |
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